透析患者长期性血管通路护理综述

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【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)03－0426－01

血液透析患者首先应建立一条血管通路,稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证.血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路.临时性中心静脉插管主要用于因病情需要临时实施血液透析的患者.长期患者需要采用半永久性或永久性留置导管等方法实现血液透析通路.由于大量病人需要建立长期性血管通路,有更大的现实意义.本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研.

一、血管通路类型简介

临时性血管通路包括直接动静脉穿刺,动静脉留置针,股静脉置管,锁骨下静脉置管,颈内静脉置管,颈外静脉置管,带Cuff的中心静脉导管等类型［1,2］.其中,动静脉留置针和锁骨下静脉置管应较多,优点突出.动静脉留置针选表浅动脉, 于搏动最明显处进针,见回血后, 将套管针缓慢向血管内推入, 再用手指压迫套管针尖部以阻断血流,拔出针芯连接备好的动脉管路.下次透析时只需消毒留置座塞, 将内瘘针直接刺入即可.此法操作简单, 不易出现严重并发症.锁骨下静脉置管,优点是置管部位开放,易保持清洁,血流量充足,不损伤手臂血管,留置时间长,患者活动不受限.

长期性血管通路主要包括动静脉外瘘,直接缝合的动静脉内瘘,钛制轮钉吻合的内瘘,血管移植建动、静脉内瘘,无穿刺针血管通路等若干方法.动静脉外瘘技术中外瘘导管如脱落可因大出血致死,患者需随身携带止血钳以止血.长期外瘘管给患者生活、工作带来诸多不便,且易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死, 现已被动静脉内瘘代替.虽然直接缝合的动静脉内瘘优点是没有外瘘导管脱落大失血的危险,患者活动不受限, 感染及血栓发生率大大减少.缺点是术后至少要 2~ 3 周方能使用,且每次透析均需穿刺血管, 易发生血肿、血栓, 同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤.血管移植建立动静脉内瘘技术当前最广泛使用的为PTFE血管（1978,Campbell）.无穿刺针血管通路不用穿刺皮肤,而是采用（Dia TAP）装置暴露于皮肤外,局部及全身感染发射率高,且费用昂贵.

二、血管通路护理实践进展

由于大量病人需要建立长期性血管通路,有更大的现实意义.本文将对长期性血管通路的护理近十年来高水平高引用率文献进行了调研和综述［3-9］.并着重针对不同的患者类型［10,11］以及血管通路类型进行讨论.

包丽媛等（2003）、陈万美和孙惠（2007）［12,13］特别探讨了针对老年人动静脉内瘘术的护理进行了探讨［14,15］.于老年人生理功能衰退及病理性因素, 使血管膜性化, 变脆、变薄、变硬,因此可用于建立内瘘的血管有限, 动静脉内瘘术成功率较年轻人低,内瘘较普通患者不易保护.老年人动静脉内瘘的护理中,特别强调术中对穿刺和固定的技术要求.老年患者皮肤弹性差, 多皱褶,血管滚动, 穿刺前可由助手将患者皮肤绷紧, 穿刺者左手示、中指固定血管, 感觉内瘘搏动的同时右手与内瘘成 30°方向进针.穿刺时动脉穿刺点距离瘘口3 cm以上, 静脉穿刺点距动脉穿刺点5~ 8 cm 以上,此次穿刺点距上次穿刺点3 mm 以上.对有意识障碍的老年患者, 可用安全带将内瘘侧肢体固定在床上, 防躁动时针头脱落或穿破血管造成血肿.内瘘常见问题处理及预防.(1) 透析中穿刺点渗血.老年人针眼处皮肤愈合慢, 易渗血.少量渗血时可用厚棉球加压止血或调整穿刺针位置, 也可在渗血处撒些云南白药.出血不止时,应重新穿刺.预防的关键是经常更换穿刺点, 有计划使用内瘘, 采用绳梯法穿刺,减少皮肤及血管壁瘢痕.(2) 皮下血肿.处理原则: 充分止血后将出血向周围分散,冷却局部,透析结束24 h 后热敷促进血肿的消散和吸收.内瘘使用早期应由操作熟练人员穿刺, 尽可能地避免因技术问题造成的皮下血肿.(3) 动脉瘤.多由于反复穿刺或不正确穿刺造成.动脉瘤处避免再次穿刺.预防:开辟瘘侧肢体上的周围小静脉作透析回血用, 这样可使内瘘静脉端充分休息, 同时增加了动脉端的穿刺范围.

常耀武（2011）、杜书同（2009）、贺晓等人（2002）［16,17,18,19］探讨了采用钛轮钉吻合的动静脉内瘘护理问题.患者回病房后平卧, 嘱其术侧肢体远端关节伸直, 上肢抬高与床呈20~ 40°, 防止因造瘘肢体远端静脉回流受阻出现浮肿.站立时可用三角巾托至胸前, 利于血液循环.嘱患者术侧肢体不带表, 不手枕, 不测压, 不持物, 避免造成吻合口渗血、漏血及轮钉碎裂.术后观察瘘管是否通畅, 于术口上方2~ 4 cm 可听到血管杂音, 手可触及血管震颤, 同时密切观察血压、脉搏的变化.术后严格无菌操作,每日更换切口敷料, 同时观察切开处有无渗血及血管杂音情况, 术后应静滴抗炎药及抗凝药物, 防止切口感染及血栓形成.有的患者动静脉吻合后静脉扩张不理想, 可短时间用手指间断压迫吻合口上方静脉, 有助于瘘管尽快扩张.早期瘘管的使用是钛轮钉内瘘的特点, 禁止非透析性穿刺及同一部位反复穿刺, 穿刺时我们一般选用14 号针即可获取200~ 300 ml/ min 的血流量.同时我们提高了穿刺的成功率, 对血容量不足的患者调整进针角度, 部分患者因初次透析紧张引起血管痉挛, 可静推654- 2 针剂5 mg 缓解, 同时注意肢体保暖.血透拔针后瘘管加压不宜过紧, 以听、触等方式观察瘘管通畅状况, 2 h 后解除纱布绷带, 24 h后可用频谱或毛巾热敷.在2 次透析期间, 鼓励患者多活动其他肢体, 如瘘管过度扩张, 应套袖保护.

刘雁凌（2011）、李霞（2010）、蒋月云等人（2004） ［20,21,22,23,24］详细探讨了人造血管内瘘的应用与护理问题.人造血管人造血管内瘘的应用解决了内瘘闭塞或建立自体动静脉内瘘困难的难题, 大大提高了血液透析患者的生活质量.采用人造血管内瘘技术,在应用和护理时,需要注意使用时机的选择.施行人造血管移植术后患者术肢均有不同程度的肿胀, 约术后3~ 4 周肿胀消退, 新的内膜逐渐形成.实践中的病例均选择8 周后使用, 此期内瘘已基本成熟, 红肿消退, 穿刺点显露, 血流充足.还要注意穿刺点的选择及穿刺技术的要求,注意观察有无瘘管内渗血,采取止血措施.在日常护理中,对患者进行宣教, 重视瘘管的护理及保护.日常生活中注意术肢不能提重物, 避免硬物或外力碰撞, 不宜穿紧身衣物及使用以腋窝为支撑点的拐杖, 睡眠时减少术肢侧侧卧,避免压迫术肢, 以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞.少数患者出现肿胀、瘙痒等反应, 不宜用手抓, 就诊专科医师排除闭塞、感染等并发症后, 可抬高患肢,用止痒酒精外涂, 50%硫酸镁湿敷等.

三、结论

血液透析患者首先应建立一条血管通路, 稳定、可靠的血管通路是患者进行血透的基本保证.血管通路分为临时性血管通路和长期性血管通路.由于大量病人需要建立长期性血管通路,有更大的现实意义.本文着重对长期性血管通路的护理相关文献进行了调研.随着技术进步,各种新型的血管通路技术不断进入血液透析领域医疗实践.因此,在护理实践中应结合循证护理的要求,使得血透血管通路的护理从传统的经验主义的护理模式向以科学研究成果为基础的新型护理模式发展［25］.

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作者单位：200233 上海市第六人民医院