英国健康保险改革最新动向其对我国医疗改革的

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摘 要：英国国民健康服务体系（NHS）在全球范围内都拥有较高声誉,然而随着时间的推移,一些问题逐渐凸显出来,对NHS进行改革的呼声越来越高.为了更好地满足患者需求,NHS着手进行改革,最新的白皮书于2010年发布.在阐述NHS改革框架、目标、战略以及涉及的几个重要问题,其中包括下一步的改革计划的基础上,探讨对艰难行进中的中国医疗改革的启示.

关 键 词 ：英国健康改革,患者导向,系统管理

中图分类号：D630 文献标识码：A 文章编号：１００８－７１６８（２０12）０1－0092－07

英国的医疗体制被称为国民健康服务体系（国民健康保险体制,National Health System,简称NHS）,是典型的全民福利型医疗体制模式,亦称“英国模式”.英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查,在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时,46%的人认为是NHS,18%的人认为是福利制度的建立,第三位是赢得二战的胜利,占15%.可见NHS对英国人的影响之深[1].当然,英国的NHS体制也仍然存在着很多问题,是历届英国政府都必须下功夫改善的重要工作之一.

NHS在建立之初,曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用,受到社会的广泛欢迎.英国模式主要由政府提供医疗保健,公立医疗系统提供的服务覆盖99％的国民.它遵循公平第一和预防为主的原则,英国的医疗服务的一条核心原则是：不论收入多少,人人都可享受统一标准的医疗服务.医疗服务网络呈金字塔形：底部是初级保健,社区医生对每户人家的健康状况了如指掌,加上由政府组织的各种体检,随时可以把许多疾病消灭于萌芽状态中,使真正去大医院看“大病”的人减少了许多；中间是全科医疗；塔尖是医疗专家服务.患者从塔底部流向塔尖,然后再从塔尖向底部方向流动（治疗后的康复）.所以,英国的医疗体制提高了全社会整体医疗的实际效率.但是随着时间的推移,NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,资金不足和效率低下成为主要的问题.随着人口的增加和国民对健康质量要求的提高,NHS的医疗服务已经难以满足人们的医疗需求了.而庞大的机构造成NHS内部的严重浪费,效率低下,医护积极性严重不足.人们对NHS的不满与日俱增.英国政府与卫生部认为,解决医疗费用不断上涨、政府财政负担沉重的问题,需要对现有的医疗管理体制进行改革,比如,对医药企业、医院与全科医生、社会卫生部门进行改革,加强监管,提高医护人员的积极性,引入市场竞争机制等.2010年英国颁布了NHS白皮书,确定了国民健康保险改革的新方案,并向全社会征求意见.

一、改革的总体框架及目标

英国国民健康服务（NHS）改革自实施以来,在一些方面取得了成绩,其中患者可以切身感受到的改进主要包括：就诊等候时间更短,医疗服务质量更好.然而已经取得的成绩与其最终目标尚存一定距离.为此,NHS于2010年发布了新的白皮书,其中涉及了将患者及公众利益放在首位,增加健康保健产出,提高服务供应商自主权并规范其责任,减少官僚作风并提高效率等方面的内容,同时提出了下一步的努力方向[2].同时,NHS还发布了一系列分报告,具体阐述白皮书中涉及的各类问题,并向公众征集意见和建议.这些报告的主要内容包括：服务需求者、供给方、法规框架、公平问题等方面.

(一)改革目标

NHS在2010年发布的白皮书中提出了此次改革的目的：期望建立一个对患者负责的NHS,它将达到更佳产出,并且在每一层次上都有更多的自主权和清晰的责任界定.同时,该报告提出了NHS改革的战略是提升NHS的价值观,使之成为可以为全体成员提供服务的组织,即服务于有医疗需要的人而非有支付能力的对象[3].简而言之,NHS改革的最终目标是满足患者需求与期望,提供更多的选择与更好的服务并保证医药改革,从而提升全体国民的健康水平.

NHS改革期望在宏观与微观层面上都有所改进.具体表现为：宏观层面上要满足患者的期望与需求,并确保医疗改革可以改进全体人民的健康；为群众提供更多的医疗选择并提高其健康水平.微观层面上要达成一个可以自我完善的NHS：保证提供最高质量的保健服务,以最有效率的方式进行服务,由患者的需要及期望引导服务方向与内容,服务过程由相关医务人员提供支持.

总体而言,NHS改革提出了两个主要的目标：一是为患者改进服务质量及效果；二是使健康服务定位为“患者导向”.为达到前一目标,需要使NHS持续改进以便与快速更新的技术保持步调一致,提高保健的水平；要满足后一目标,则要为每一名患者提供高质量的治疗与护理,以患者的需求而非支付能力为标准[3].

(二)改革框架

此次改革的总体框架涉及需求层、供给层、交易层以及系统管理层四个方面.通过这四个方面的改革,最终达到更好的保健服务、更棒的患者体验以及社保基金的更好利用（参见图1）.

根据这一框架,改革的对象涉及健康服务流程的各个环节,即不仅要满足患者的需求,还要规范资金使用,提高服务传递的效率.

1．需求层面

需求层面的改革涉及三个方面：第一,患者选择.NHS需要为患者提供更多的选择机会,并对治疗和服务过程提供监督、控制.这是以患者为中心并可以不断进行自我完善的系统关键特征之一.第二,为公众提供更好的健康服务信息.高效、及时的信息提供对保证多样的服务选择具有实际意义.同时,这样的信息提供可以帮助患者,特别是长期患者更好地进行健康自我管理.第三,建立新的委托系统.基于医务所的委托将同地区内的全科医生紧密合作,同时受到初级保健信托的支持.这一委托将促进地区服务以患者利益为出发点,开发、改进其服务内容；同时会对当地群众以及纳税人负责.这一新的系统将有助于NHS加强同当地合作者的关系.

2．供给层面

供给层面的改革同样涉及三个方面：第一,NHS信托基金地位.改革的核心部分是通过绩效管理为NHS供给方①提供更大的自主权,同时使其在更大程度上为本地居民负责.信托基金地位的灵活性及自主权将为一线保健服务专家与地方管理者提供激励,以使其能够根据患者及居民需求不断改进服务.第二,更多元的供应商.要将一些私营部门的供应商也纳入进来,这将会带来更多的技能、更多的创新可能以及新的工作方法.开发广泛的社区服务供给方还可以带来创新的保健模式.上述情况都将使患者得到更多的选择.第三,全科医院人力资源改革.人力资源的革新是保证拥有弹性的、具有较高生产率的全科医生的关键所在,这也是建立以患者为导向的NHS的关键点.为了获得更多能符合需要的医务人员,需要采取包括教育、培训、薪酬、劳动力规划以及规制等措施.

3．交易层面

交易层面的改革包括：第一,后付费（基于结果的支付,Payment by Results,PbR）.这一方式将提高效率,并且激励供给方进行质量及成本控制.第二,双向信息交流.患者需要及时获得有关健康服务的信息,同样,供给方也需要获得有关患者需求等方面的信息以更好地满足患者的期望.

4．系统管理层面

系统管理改革主要包括治理、标准建立、颁发许可证、设立竞争政策、绩效管理、定价几个方面的内容.

二、患者导向中的“委托”

在由政治导向的NHS向患者导向的NHS转变过程中,NHS的基本责任之一就是决定何种服务可以最好地满足患者和当地社区的需求,并通过合理的委托方式确保高质量的“产出”,使患者选择最大化,同时使NHS资源使用最有效.实现由政治导向转变为患者导向的NHS这一转变过程中涉及决定健康与医疗保健预算如何使用的委托问题.通过委托使纳税人及患者都受益.

（一）委托力量

1．NHS委员会

NHS委员会需要负责对初级医疗服务进行委托,同时还需要对其他家庭健康服务进行委托,例如,牙科保健、社区药房、初级眼科服务以及其他地区等.此外,该委员会还将统计全科医生层面的预算并将资源直接分配给全科医生联盟.后者将负责管理这些资源.

2．全科医生联盟（Consortia of GP Practices）

全科医生联盟将对多数NHS服务进行委托,包括可选医院保健、康复保健、急诊保健、大多数社区健康服务以及心理健康和学习障碍服务体系.联盟需要同当地卫生部门合作以改进服务质量,例如在有关健康和成人社会保健（Adult Social Care）以及早期服务和公共健康等方面进行合作.在履行委托责任时,联盟还需要联系公众和患者,以便了解他们的需求,使他们参与到这一过程中来[4]（pp.7-8）.总之联盟将在提高全科医生水平方面起到越来越重要的作用.

(二)NHS的责任

在委托过程中NHS的责任包括两个方面：第一,患者需求的代言人.这要求它确保能为需要的人提供高质量的健康及医疗保健服务.患者应可以很好地接受初级、社区、心理健康、当地医院及特殊医疗服务；服务水平必须持续改进；同时患者可以免费获得可靠的相关信息.第二,纳税人税金的管理者.这保证NHS能有效地利用资源.预算不能被过度使用；资金价值应达到最大化；而资源的使用应能产生最大收益.资源的分配及控制不仅可以保证NHS活动费用在预算内,而且可以确保尽可能多的人获得尽可能多的收益.委托的核心角色之一是质询NHS如何花费资金并确保能够获得最大收益[5].此外,委托必须符合NHS的核心价值观：即基于需要而非支付能力,所有人都可以利用资源；对所有人平等,不考虑收入、年龄或背景；个性化服务.

委托将不会是患者导向NHS中任何一个单独组织的责任.它更像是基层医护服务信托会（PCTs）、全科医生及地方政府间的合作.全科医生最接近患者个体,并可为他们的决策提供建议.根据对2006-2007年度后付费（PbR）的统计,患者对可选择服务的决策以及他们在哪里接受治疗,将决定大约30%的NHS基金如何使用.基层医护服务信托会将有更大的自主权来决定当地群众可利用的服务,同时可以识别并停止低质量服务.PCTs还将像他们服务的代理人一样运作,并作为基层医疗服务的代表持有契约.当地卫生部门负责服务,包括社会服务及经济改革；NHS同地区卫生部门的合作对于为当地群众提供有效公共健康、保护并支持易感人群至关重要.基层医护服务信托会、受委托的医务所（PBC）与混合委托之间不可相互替代.他们各自都是有效委托过程的重要组成部分.然而,参与并不意味着责任的减少.卫生署将出台新的基层医护服务信托法,最终是以当地社区利益为目标并有效地使用纳税人税金[4].

(三)NHS中的委托特点

患者导向NHS中的良好委托应具有以下特点：第一,100%的医务所都将参与PBC.第二,基层医护服务信托会的运作将会产生一定的财政盈余.第三,总的健康状况将得到改善,同时PCTs领域内健康状况的不平等将随时间减少.第四,患者将会经常得到易于理解的反馈,总体满意度将提高.患者反馈的结果及医疗效果指标将同所有地方供给者进行讨论.第五,地区群众将可以了解他们能够得到的健康及医疗保健选择；理解生活方式与健康间的联系,并得到有关如何改变生活方式的指导；当他们生病时可以从一个注册全科医生那里获得大量建议、支持与治疗（直接或从网络上）；当他们需要去医院时,可以从一系列供给者那里获得及时服务.第六,服务将围绕患者完成.有长期或复杂需求的患者可以获得一项经由他们本人同特定专家讨论且双方同意的特殊计划.他们的需求将得到科学的鉴识,同时健康服务将通过设计以满足他们的需求.

过去,NHS通过税收方式获取资金,而后由政府通过预算分配的方式将资源分配到各级医疗机构,以此向公民提供低价的医疗服务.其医疗卫生服务系统由医院系统、全科医生（初级医疗服务）系统和社区卫生服务系统（当地政府提供）机构组成.在进行资源分配时,政府在参考不同地区人口因素的基础上向地区政府拨款,再由各地区政府统筹安排资源在不同机构间的分配.这一分配方式的主要特点是由国家统一管理,提供服务于公立医院同样属于政府管理部门,因此市场的竞争机制有限.由此带来的优点是确实能为广大群众提供低价的医疗服务.而缺点也是显而易见的：效率低下,资源分配速度永远滞后于需求,导致民众看病时需要长时间的等待,这一点长期为人所诟病.为了改善这一状况,NHS相继对公立医院、社区医院提供服务进行改革,以期通过增加服务供给减少病人等待时间.同时通过改进信息系统等方式解决信息滞后问题.特别是NHS逐渐放权,由微观管理逐步转向宏观调控.此次NHS白皮书中提出了下一步改革的草案,着重于实现政府管理与医疗服务具体实施之间的分离（即“管办分离”）.通过“委托”的方式将原来由政府承担的医疗风险转移给全科医生联盟,由他们根据实际需求情况决定医疗服务的供给.同时,将建立一个全国性的委员会负责对全科医生联盟的工作进行监督.通过此次改革,政府将从原本繁杂细碎的服务定价、资源分配、监督检查等工作中解放出来,不同部门也有了详细的分工,从而提高效率.

三、对供给方的管理

目前供给方仍主要是由政府机构进行管理,改革的目标是将其从官僚体制中解脱出来,仅受效率、质量及经济的管制,这样可以确保患者得到的服务是安全的,同时纳税人也可以得到更好的收益.临床导向的委托、基于结果的支付（后付费）以及更多的选择将促使供给方在质量方面进行改进.管制卫生保健供给者需要考虑两个方面：基金信托（Foundati To Trusts）的自由度和监督者(Monitor)的经济管制作用,由后者来负责管制价格、促进竞争、支持服务连续性.在供给者这一部分主要涉及以下几个方面：基金信托-自由度；监督者-经济管制；许可证；价格管制和价格决定；激励竞争；支持服务的连续性.

(一)基金信托

在对基层医护服务信托会等加强监督的同时,NHS将实行开放的、宽松的基金信托制度.委托将决定健康与医疗保健的使用过程,这一过程必须对纳税人和患者都能带来效用.例如,NHS提供17％的公共资金用于健康服务,为此提供了委托发展的具体实施框架.

(二)监督者在经济管制中的作用

未来NHS将不再采用自上而下的绩效管理方式,与此相对应的是经济管制目的将变成：在提供的服务中保护公众利益,特别ą

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监督者将参与到英国所有健康和成人社会保健的经济管制中.监督者将承担以下责任：管制价格、激励竞争、支持服务的连续性、颁发许可证.价格管制即指在需要时进行定价,通过合理运用这一职能来提高效率；激励竞争功能是指通过发布市场研究报告等手段来防止反竞争行为的出现；支持服务连续性包括进行额外管制以及特殊行政手段等；许可证颁发职责又包括两个方面的内容,即为所有供给方规定基本要求,以及为个体供给方进行特殊规定[6].（三）许可证

在新的系统中,监督者和护理质量委员会（Care Quality Commission, CQC）将共同负责管理一个系统的、精简的登记及许可证制度.然而正如白皮书中所述,监督者管制价格和为供应商颁发许可证的权力将仅限于NHS服务范围内.对于健康和社会保健的三层次经济管制具体情况（参见图2）.

(四)激励竞争

今后,患者将对系统有更大的影响力,对其保健服务有更多的控制权,并且可以在供给方之间进行较为自由的选择.多样化的选择必然促使供给方更重视满足患者需求,激励创新、提高保健服务质量并且提高效率.因此有必要采取积极措施保证患者切实进行恰当的选择.这需要首先为患者和供给方提供双向信息,以保证供给方能提供患者最需要的服务,同时患者也可以在获得充分信息的前提下进行选择；其次需要刺激竞争并确保这符合患者和纳税人双方的利益.

在实现激励竞争这一目标的过程中,NHS委员会、监督者和其他组织各自担负着不同角色.其中NHS委员会的角色要求其履行下述责任：促进患者选择；决定如何介绍各类供给方的服务；发布标准化的NHS合同；发布委托和采购的指导信息；评估对于委托和采购的投诉.监督者角色包括：设定许可证条件以防止反竞争行为,促成竞争发展；基于1998年竞争法案调查反竞争行为；为竞争委员会进行有关市场失灵的研究；研究移交过来的委托投诉；为政府提供有关竞争障碍、公平竞争领域的建议.其他组织的角色包括：竞争委员会研究市场竞争的障碍；国务卿为NHS委员会规定事务等[6].

四、NHS下一步改革计划

英国健康改革下一步的计划在白皮书及相关报告中进行了详细说明,包括：将患者和公众放在首位、提高健康护理效果、患者委托、地区合法性以及管制供给方等几部分.其中将患者和公众放在首位,要求增加选择权以及分享决策制定,提供必要的信息支持等.患者委托包括全科医生联盟和NHS委员会双方的共同努力.管制供给方包括提高其自主权、激励竞争、颁发许可证等具体措施.具体的计划是：2011-2012年初,根据前几个月的征求意见,为建立新的体系进行计划、学习、试点.2012-2013年初,会同NHS委员会、经济管制者等相关组织对新体系进行试运行.2013-2014年,正式施行新的体系[5].

值得注意的是,2010年7月出版的白皮书使得政治家、专家、媒体以及公众对于NHS改革建议从不理解、怀疑到相当多的反对.有很多重要股东,比如NHS委员、患者团体、地方专家等都不认可该改革的必要性,而这些人的支持恰恰是推行改革必不可少的.最主要的原因可能是他们担心在面临巨大的财政挑战时NHS会遇到潜在的风险及成本的提升.不过,与此相对应的是,NHS改革提出的另一个目标：为患者改进服务质量并提高效率,使得健康服务更趋患者导向,却获得了广泛的支持.

五、NHS对我国医改的启示

(一)理念创新

NHS积极从“治病救人”的服务理念向“预防优先”的理念转型.在这一过程中,“预防优先”能够有效地减轻“治病救人”的负担,通过积极的大规模疾病防控、健康促进、患者安全等措施,能够从根本上提升国民的素质.

在我国,新中国成立以后,通过政府大力推行的公共卫生政策,使大量由于卫生及生活习惯等原因所致的传染性疾病快速减少,取得了很大的成就.然而,近几十年来,一方面传染性疾病发病率大大降低,另一方面,经济高速发展所带来的新型致病因素使得疾病发生更为多样化,且为数不少.例如环境污染导致的基因变异；生活条件改善引起的“生活方式病”；情绪耗竭等压力引致的心理疾病等.在这种情况下,仅仅满足于“治病救人”显然是不够的,有效地做好疾病预防工作,从源头上遏制疾病发生和发展,要远比事后补救更为高效、经济.因此,NHS从“治病救人”的服务理念向“预防优先”理念的转型,是值得我国借鉴的.

此外,NHS通过优先发展初级卫生保健服务和社区卫生服务实现群众患病可以及时得到诊治,防止“小病拖成大病”,同时通过采取包括教育、培训、薪酬、劳动力规划以及规制等全科医院人力资源改革措施可以鼓励患者先到提高了服务质量的基层医疗机构就诊,一方面增强基层医疗机构在预防保健方面的职责和功能；另一方面保障患者可以得到基本医疗服务,避免延误治疗时机,从而达到节约医疗资源,提高全民健康水平的目的.这也是值得中国医疗体制改革借鉴之处.

(二)解决不平等问题

2003年7月英国发起了“解决健康不平等问题：行动计划”,这是现行的解决健康不公平的跨政府部门的战略.该计划是为了实现到2010年减少婴儿死亡率和平均寿命之间差距,消弭不同社会群体之间巨大差异的目标而做出的一项努力.在12个政府部门的支持下,该计划通过重点改进决定健康因素的方法,从而改善弱势地区的健康状况.目前英国每年都发布健康不公平现状报告,对改善不公平现状目标的完成情况进行评估,同时对计划涉及的12个国家部门、82个政府委托事项进行考察与总结.卫生事务大臣宣布米歇尔•,马莫特博士（世界卫生组织健康问题社会决定因素委员会主席）将领导2010年后健康不平等问题评论的相关事宜.该评论范围广泛,将会协同卫生部各机构的领导机制制定解决健康不公平问题的途径.地方政府、国民健康保险服务机构、卫生与社会照顾系统、地方社区组织都是重要的参与者,同时还有众多专家参加进来.

我国目前所进行的新一轮医疗保险改革同样也是以“解决健康不平等问题”为主要宗旨的,此次改革意在改变医疗资源分配不平等,群众“看病难”的现状.英国这种先进行调查分析,再对症解决以及定期评估的方法可以为我国解决健康不平等问题所借鉴.

(三)满足需求,管控供给

2010年英国颁布了NHS白皮书,确定国民健康保险改革的新方案.新方案中对需求层面的改革值得借鉴：不仅可以通过以患者利益为出发点的促进地区服务的“委托”,解决“看病难”的问题,而且也能很好地处理“信息不对称”的问题（我国目前很多医患矛盾是由于“信息不对称”所致）,同时更好地帮助和促进人们的健康管理.

在患者导向的“委托”中,NHS的职能转变之一就是通过合理的委托方式确保高质量的“产出”,使患者选择最大化,同时使NHS资源使用最有效,从而最好地满足患者和当地社区的需求.既是患者需求的代言人,确保能为需要的人提供NHS高质量的健康及医疗保健服务,患者可以免费获得可靠的相关信息；又是资源与资金的分配及控制、管理者.

(四)加强监管

目前我国存在“看病贵”的问题,一方面是历史遗留问题（如逐渐形成的“以药养医”等）,另一方面是由于缺乏对医疗服务供给方的约束.要完善医疗服务机构管理,减少由于信息不对称导致的供给方诱导需求,就需要建立供给方竞争约束机制.NHS通过“委托”方式进行管办分离,政府建立监督委员会,以此来约束医疗机构.同时建立以公立医院为主体,适当引入私立医疗机构的体系,引入竞争机制,提高服务质量.

在“服务型政府”的建设过程中,我们的卫生部门以及社会保险经办机构也可以学习NHS的一些做法,在医疗保险中实行“患者导向中的委托”方式,从繁琐的日常工作中解脱出来,更好地实行监督、管理、宣传、争议处理等职能.要提高政府管理效率,需要将其从繁杂的微观管理中解脱出来,加强宏观管理.但是,改革成功与否的关键在于“放权”的同时要继续履行监管功能,否则将有可能再次出现我国20世纪医改引入“市场机制”后引发的过度市场化导致公益性不足的后果.由于医疗服务不是完全的“商品”,在进行医改时不能忽略其公益性质,因此,尽管出于提高效率的考虑需要政府在一定程度上弱化对医疗服务行业的微观管理,但同时必须加强行业监管,发挥医疗服务供给方的积极性,形成健康完善的行业监督管理和市场竞争功能,这也是我国医改下一步的努力方向.

NHS白皮书中提到的全科医院人力资源改革、医疗服务供给多元化以及在系统管理改革中提到的治理、标准建立、颁发许可证、设立竞争政策、绩效管理、定价等,都是通过监督下的竞争来提高服务质量,对于我国目前正在进行的医院管理改革,都有可借鉴之处.

英国国民健康服务体系施行多年以来获得了世界各国的广泛关注,尽管存在各种问题,但仍可称为世界上最好的卫生服务体系之一.对于艰难行进中的中国医改而言,具有一定程度上的借鉴意义.在最新的报告中,NHS进一步细化了其改革努力方向,在供给改革、需求改革、交易改革以及系统管理改革方面都进行了详细阐述.对于中国医改而言,其报告中所体现的“患者导向”的服务理念,通过政府力量增加医疗服务供给,加强服务供给过程的监管,同时提高资金使用效率,确保资源分配平等,改变信息不对称现象的措施具有一定的借鉴意义.

（感谢首都经贸大学劳动经济学院朱俊生教授及中国人民大学中国社会保障研究中心金炳彻副教授对本文一些专有名词翻译的指导.）

注释

①

NHS供应商即我们通常所说的国民健康保险服务提供者,可以包括专科医院、全科医院、社区诊所及私人医生等.