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绝大多数医生都希望给予患者“适当”的医疗,也希望能够“道德”地行医.但当医疗服务转化成一项每年消耗17% GDP的技术性活动时,医生便很难把握什么才是“适当”行医和“道德”行医.
出现这样的困境主要有两个原因：①近年来医疗市场涌现出昂贵的医疗技术（药物、设备、手术）给患者带来很大冲击,但却没给患者健康带来明显改善.②90%的国家医疗保险都由第三方支付,而不是接受医疗服务的患者个人,因此患者可能会不计成本地使用医疗资源.例如,有些癌症患者,每个月要花去数千美元,单计算影像成本,美国花费的医疗成本就是加拿大的3倍.面对这样的环境,一个有良心的医生应该怎么做?相对加拿大的医疗成本,美国是否应该反思,什么才是“适当“的医疗?
这是医生的困境也是国家的困境,出路在哪里?成为全美医疗和政策专家共同关注的话题.事实上,如果没有美国保险支持,很多昂贵的诊断和治疗技术不会过快地被发明并走上市场,很多医生也都不愿意为患者开具昂贵的检查和药物,但由于参保患者会不计成本地选择医疗方案,医生只能以效果更好来为“不合适”和“不道德”的医疗行为寻找理由.
试想,如果患者自己花费多一点儿,医疗保险支付的比例少一点儿,问题是否会得到解决?免赔额和共付制的倡导者认为,答案是否定的.因为每位患者所需的年均费用的最高限额完全超过了保险所承担的部分.
另外一种解决方案是消除弊大于利的医疗.很多干预措施只是对某些患者有利,而且这些方案的成本高于效益,如果患者的保险不限数额,医生会偏向于做尽可能做的治疗,反对将治疗限制在具有成本效益的干预措施上.相反的是,当医生负责具有固定年预算的特定群体时,对于某个医生来讲,选择具有成本效益药物才会使自己的利益达到最大化.在这种情况下,医生使用具有成本效益药物的机会将大幅增加,患者也不会再一味地追求昂贵的医疗服务.这就是“合适”的医疗,如果所有医生都做出这种行动,不仅所有患者将获益,国家的医疗负担也会相应减少.
来源：N Engl J Med 2011, 365:585-587August 18, 2011