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关 键 词 降主动脉夹层动脉瘤破裂 误诊 分析
胸主动脉瘤是由于主动脉管壁发生于退行性改变而产生的局部囊性扩张[1].发病缓慢,早期多无症状和体征,且临床上比较少见,极易误诊.而主动脉夹层动脉瘤是指循环血液渗入主动脉夹层,形成血肿的一种致命性疾病,升主动脉和降主动脉最明显转折处受血流的冲击最大,随着心脏的搏动,上述部位随之扩张、回缩和摆动,对该部中膜弹力纤维的损伤较大,则很容易引起上述部位血管创伤、壁间血肿和内膜以至不同程度的中膜穿破和撕裂,血液进入血管壁间则将主动脉分裂形成大范围的夹层.急性夹层动脉瘤的患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡[2].现将我科经治的降主动脉夹层破裂死亡并引发医疗纠纷的1例患者进行总结,并对其误诊原因进行分析,以总结经验、减少误诊.
病历资料
患者,男,33岁.上腹部疼痛2小时入院,患者于入院前2小时突然出现上腹部疼痛,疼痛难忍伴少许气短、胸闷.无呕吐以及腹泻,既往有胃痛史.入院查体,HR 90次/分,Bp 90/60mmHg,一般情况欠佳,表情痛苦,,口唇稍发绀,心肺听诊无异常,腹部软,上腹部轻压痛,余无阳性体症,入院后给予急诊心电图及心肌梗死快速试验检查排除心肌梗死,给予支持对症治疗,症状无明显好转,并给予盐酸哌替啶肌肉注射,约2小时后自行终止输液离院,于第2天早上7∶00左右家人发现患者已经死亡,经警方确认死亡排除他杀,并经法医尸解证实为胸（降）主动脉瘤破裂死亡.病理检验示心肌横纹尚清,部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列,房间隔及右心耳弥漫性出血.间质血管扩张、充血.左冠状动脉前降支管壁不规则增厚,内膜增生,管腔狭窄约60%.
讨 论
降主动脉随着心脏的搏动最明显转折处受血流的冲击最大,对其中膜弹力纤维的损伤较大,很容易引起上述部位血管创伤、壁间血肿和内膜以至不同程度的中膜穿破和撕裂,血液进入血管壁间则将主动脉分裂形成大范围的夹层[3].夹层动脉瘤形成后,可向远段主动脉延伸,累及胸主动脉全长和腹主动脉及其分支,向近段主动脉延伸则累及冠状动脉和主动脉瓣,引致冠循环血流阻断或主动脉关闭不全.主动脉夹层动脉瘤（aortic dissection aneury）临床上发病较急,预后危险性也很大的疾病,急性期死亡率可达70%以上[4].临床上外科治疗对患者的创伤大,死亡率和并发症发生率非常高,尤其对于伴有重要器官缺血者外科手术后死亡率高达50%以上[5].本研究收治的1例降主动脉夹层破裂患者由于临床误诊导致死亡,引发医疗纠纷导致经济陪偿.经临床分析总结以下临床经验教训,避免该类事故的再次发生.
对本病认识不足,警惕性不够：由于对医护人员主动脉夹层动脉瘤的认识不足,警惕性不够.患者入院后只想到常见的急性心肌梗死,行心肌梗死的相关检查,而没有及时进一步行胸片、心脏彩超CT或MRI检查明确诊断,是导致本病误诊的最主要原因.
临床经验不足,先入为主,对体症缺乏分析：当班医师根据患者既往有“胃病”史,在排除了急性心肌梗死后按“胃痛”给予对症治疗,已是先入为主.事后回顾分析,根据入院时的血压、心率分析,实际上患者已经处于休克的早期,在治疗过程中对患者入院时的血压、心率变化缺乏认真仔细的分析,没有深入查找血压、心率变化的原因,是误诊本病的又一关键原因.
责任心不强、盲目用药：当班医师的责任心不强,没有对患者引起充分的重视,缺乏有效的沟通,没有向患者及家人对病情诊断及治疗进行有效的告知,在诊断不明确时盲目使用强效麻醉镇痛药,掩盖了患者的病情,是误诊本病的次要原因.
体格检查不详细：当班医师对患者体格检查不仔细,没有对急性腹痛的患者按急腹症的要求进行认真检查,也是误诊的原因.病历记录中无胸部、腹部叩诊检查记录,事后回顾分析,若能及早发现肺部浊音或腹部移动性浊音,可及时行进一步检查,对早期明确诊治、减少误诊会有极大的帮助.