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【摘 要 】目的 提高对原发性肺粘液腺癌的认识与诊断水平.方法 分析遵义医学院附属医院2013年12月收治的1例原发性肺粘液腺癌患者,以“肺粘液腺癌”为检索词检索PubMed 检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、万方医学数据库及维普信息资源系统,并结合检索文献进行分析.结果 男患,35岁,以咳嗽、咳痰2月为主诉,胸部CT示右上叶肺见大片实变区,累及后段全部及部分尖段、前段,内见支气管气象,提示右上叶大叶性肺炎,初诊为肺炎,先后予抗感染治疗21天后复查胸部CT示肺部病变无好转,后考虑肺结核,予加用抗结核化疗药物治疗1月,症状及肺部病变仍无好转,最终行经皮肺穿刺活检术检查,病理结果示右肺上叶粘液腺癌.结论 原发性肺粘液腺癌临床少见,表现不典型,极易被误诊,应提高对该病的认识,重视病理学检查,以早期诊治.
【关 键 词 】肺粘液腺癌；肺炎；肺结核
原发性肺粘液腺癌（primary pulmonary mucinous adenocarcinoma,PPMA）发病率较低,临床上少见,大多数病例在病初诊断不明确,极易被误诊为肺炎、肺结核及其他肺部弥漫性病变而延误诊治.我院于2013 年12 月收治1 例以咳嗽、咳痰就诊的患者,经肺组织穿刺病理检查确诊为肺粘液腺癌.现总结该患者的诊治情况,并结合国内外文献进行分析,以提高临床医师对该病的认识,减少误诊、漏诊的发生.
临床资料
男患,35 岁,因“咳嗽、咳痰2月”于2013年12月16日入院.2月前受凉后出现单声咳嗽,咳少量白色泡沫痰,1月前就诊于当地县医院,行胸部CT检查示右上叶肺炎,予阿奇霉素抗感染治疗9天,咳嗽、咳痰无好转,同时复查胸部
基金项目：1.贵州省结核病综合防治2011协同创新中心（培育）项目 2.贵州省传染病预防与控制人才基地建设项目
*通讯作者：张建勇,遵义医学院附属医院呼吸二科
CT示肺内病变未见明显变化,遂就诊于重庆市某医院,考虑肺部感染,予莫西沙星抗感染治疗12天,于当地县医院复查胸部CT示右上肺病变无明显变化,咳嗽、咳痰性质同前,为进一步诊治就诊于我院.病来精神、饮食及睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化.入院体查：T 36.2℃,P 88次/min,R 22次/min,BP 116/78mmHg,神志清楚,慢性病容,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽无充血,扁桃体不大.颈软,气管居中.胸廓对称无畸形,右下肺闻及湿音,未闻及干性音和胸膜摩擦音.心脏未见异常.腹软,肝脾未及.双下肢无水肿.神经反射未见异常.辅查：2013年12月1日当地县医院胸部CT提示右上叶肺炎,建议抗炎治疗2周后复查,双侧胸膜轻度增厚.2013年12月16日当地县医院胸部CT示考虑右上肺感染性病变,对比之前病变无明显变化,干酪性肺炎? 请结合临床,建议进一步检查.初步诊断：继发性肺结核 右上中下 （未查）,初治并肺部感染.入院后继续完善相关检查,血常规、尿常规、大便常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖均正常.乙肝五项、丙型肝炎病毒抗体、HIV（1+2）+TPPA+RPR 阴性.动脉血气分析PH 7.39,PaO2 73mmHg,PaCO2 35mmHg,HCO3- 20.7mmol/L.痰涂片抗酸染色示未找到抗酸杆菌.胸部CT示右上叶肺见大片实变区,累及后段全部及部分尖段、前段,内见支气管气象,提示右上叶大叶性肺炎（见图1、图2）.支气管镜检查仅见右上叶尖段及后段支气管管腔见较多脓性分泌物,予冲洗吸尽后见粘膜充血,余无特殊.γ-干扰素释放试验 阳性.予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核化疗1月,仍有咳嗽、咳痰,复查胸部CT示肺部病变未见好转,后行经皮肺穿刺活检术检查,病理结果示右肺上叶粘液腺癌.
文献复习
目前,国内外关于原发性肺粘液腺癌的相关文献报道极为少见.采用PubMed 检索系统、中国生物医学文献服务系统（SINOMED）、维普信息资源系统及万方数据资源系统检索结果表明：以“Pulmonary mucinous adenocarcinoma”为检索词检索近20年国外文献,共检索出6篇文献,主要为肺粘液腺癌的病例报道分析及实验室诊断方面文献,近20年关于肺粘液腺癌的国内文献共17篇,其中病例报道13篇,但临床及影像学表现无特异性.
讨论
肺腺癌可能来源于具有多向分化潜能的干细胞,由于分化微环境不同而产生不同类型粘液[1].肺粘液腺癌是2011年肺腺癌国际多学科分类中一个新的术语,为腺癌的一种特殊类型.相当于1999年和2004年版WHO分类中的粘液性细支气管肺泡癌.根据最新肺腺癌分类标准粘液腺癌包括粘液型原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）、粘液型微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）及浸润性粘液腺癌,粘液腺癌十分罕见[2].粘液腺癌的主要病理学特征为：高柱状上皮细胞沿肺泡壁生长,肺泡腔内充满粘液,典型者形成粘液湖,其细胞异型性不明显,但若伴有间质浸润时,肿瘤细胞分泌粘液减少,异型性逐渐增加,可见肿瘤细胞悬浮于粘液湖中[3、4].粘液腺癌一般多见于消化道,起源于消化腺体上皮组织,所以,在诊断肺粘液腺癌时,应注意有无消化道肿瘤的临床表现,并常规进行腹部CT、B超及肠镜等检查,以除外消化道粘液腺癌肺转移[5].文献报道肺粘液腺癌的影像学改变主要表现为孤立的结节或肿块、肺实变、多灶性或弥漫型改变,其临床及影像学表现与其他类型肺腺癌相比,无特异性,虽胸部CT检查可有一些肺肿瘤影像学改变,但确诊主要依靠病理学检查[6].本例患者以咳嗽、咳痰2月为表现,胸部CT示右上肺大片实变高密度影,累及后段全部及部分尖段、前段,内见支气管气像,提示右上叶大叶性肺炎,初诊为肺炎,予抗感染治疗肺部病变无好转,后考虑肺结核,予加用抗结核化疗药物治疗,肺部病变仍未好转,最终行经皮肺穿刺活检术检查,病理结果示右肺上叶粘液腺癌.该患者临床表现不典型,导致临床医师对该病的认识及诊断不足,易引起漏诊及误诊. 通过本例患者的诊治,体会如下：原发性肺粘液腺癌临床表现可以不典型,复杂多样,如无典型咳大量白色粘痰表现,无特征性影像学表现,本例患者胸部CT表现为右上肺大片实变高密度影,累及后段全部及部分尖段、前段,内见支气管气像,与肺炎、结核等病的影像学改变相似,导致较长时间内在多家医院误诊.对于肺粘液腺癌,单凭影像学改变难以作出诊断,要尽早取得病理学资料,以便作出正确诊断,争取治疗时间.
原发性肺粘液腺癌临床上少见,临床表现不典型,极易被忽视而造成漏诊及误诊.临床医师要对治疗效果不佳的患者予以高度重视,应注意积极寻找病因,尽快采取进一步检查以确定或排除原发性肺粘液腺癌,避免误诊误治.