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【中图分类号】R737.31【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)02-0225-01
1临床资料
患者女,44岁,2010年10 月因“痛经伴经量增多,下腹痛1周”在外院行B超提示子宫内实性包块；右附件低回声包块性质待查.肿瘤标记物:CA 125：86062U/ml,AFP 2.74ng/ml,CEA 9.04ug/L；肝肾功能正常；Ca:2.04mmol/L.子宫内膜诊刮病理示：符合恶性肿瘤.2010-10-15行“全子宫+双附件切除术”,术中腹腔内出血约1200ml；子宫增大如孕3月,表面多个结节（术后剖开结节内见子宫内膜样组织）；右侧卵巢囊肿15×12×12cm,蒂扭转,表面见一破口,有活动性出血,破裂面见鱼肉样组织.术后病理为：右侧卵巢神经内分泌型小细胞癌；子宫内膜及深肌层癌细胞呈不典型巢状分布,胞浆淡红染,核深染,异型性明显；左侧卵巢未见癌.免疫组化染色：NSE(+++)、细胞角蛋白CK(+)、SYN(+++)、CD56(+++)、PLAP(+)、嗜铬粒细胞CHrA(+).我院病理会诊：子宫内膜及平滑肌组织中见大量异型细胞巢浸润,部分呈实性片状,部分区域见腺样分化,脉管内见癌栓,符合恶性肿瘤.2010-11-11开始行TP方案（紫杉醇180mg,顺铂90mg）1次.患者目前情况良好,仍在化疗并随访中.
2讨论
原发性卵巢小细胞癌是一种罕见的妇科恶性肿瘤,恶性程度极高,病程进展迅速且预后极差,多数患者在发病1~2年内死亡.可分为肺型和高钙血症型2种,其中原发性卵巢肺型小细胞癌的报道极少,目前文献报道多为个案报道；而高钙血症型卵巢小细胞癌报道相对较多.肺型卵巢小细胞癌在临床病理特征、免疫组化等方面均不同于高钙血症型.
①肺型卵巢小细胞癌患者常为中老年妇女,平均发病年龄为59岁(28~85岁),肿瘤能表达特有的神经内分泌标志物如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、嗜铬素A(CgA)、突触素(SYN)等[2,3].另外,肿瘤能分泌激素产生副肿瘤综合症,如Cushing’s综合、抗利尿激素异常分泌等,但其发生率低于肺小细胞癌[4],本报道中患者病理免疫组化检查NSE及SYN均强阳性,但未发现明确的副肿瘤综合症.高钙血症型患者常为青少年和年轻女性,平均发病年龄为23岁(9~43岁),约2/3患者血钙升高,但仅10%患者临床表现为高钙血症,肿瘤切除后血钙可迅速恢复正常.
②原发性卵巢小细胞癌肉眼观察以实性为主,伴少量囊性变,肺型小细胞癌肿瘤内可含粘液.镜下观察,肿瘤形态与发生在肺部的小细胞癌相似,由片状或成巢的小细胞组成.肿瘤细胞小而圆,胞质稀少,核呈卵圆形,核质比大,核分裂像易见.
③肺型小细胞癌肿瘤组织中滤泡样结构及大细胞罕见；常含有上皮-间质肿瘤成分(如良性Brenner瘤、子宫内膜样癌或非典型粘液细胞瘤等[6])；肿瘤细胞粗面内质网扩大成囊状,内含有电子密度不等的细颗粒物质,胞浆中无神经内分泌颗粒[7],可以区别其他组织小细胞的卵巢转移；胞核染色质均匀分布,核仁常不明显.高钙血症型80%肿瘤组织中存在滤泡样结构,40%肿瘤内可出现大细胞,这些大细胞胞质丰富,核仁明显,染色质淡.
肺型小细胞癌组织经流式细胞仪检测的DNA含量63%为非整倍体,而高钙血症型均为二倍体[8].
卵巢小细胞癌侵袭性强,易远处转移,不易早期诊断,大多数病例就诊时已为临床III期.诊断时需与高血钙型及转移型卵巢小细胞癌、类癌鉴别.高血钙型卵巢小细胞癌患者较常见,常与副肿瘤综合症高钙血症相关,肿瘤常为单侧,且与卵巢的上皮-间质肿瘤无关.原发性肺型卵巢小细胞癌还需与转移型肿瘤鉴别,特别是肺小细胞癌的卵巢转移,两者在组织学上难以区分.Sato等人报道了一例原发性子宫内膜神经内分泌型小细胞癌[9],患者以Cushing’s综合症为主要临床表现就诊,影像学检查提示双肺多发小结节.术后病理提示肿瘤在组织学上表现为小细胞癌,合并子宫内膜样腺癌.免疫组化提示肿瘤特异性表达阿片-促黑素细胞皮质素原、ACTH及波形蛋白等,但不表达甲状腺转录因子1(thyroid transcription factor 1).与转移型肿瘤相比,原发性卵巢小细胞癌常与其他常见的卵巢上皮-间质肿瘤成分并存.免疫组化检测TTF1有助于鉴别,原发肿瘤为阴性,转移性肿瘤则阳性表达[8].
卵巢小细胞癌组织来源至今未明.Garcia[7]报道了一例肺小细胞癌的卵巢转移,术后卵巢肿瘤免疫组化显示肿瘤细胞p53阳性,通过分子生物学检测证实,肺部及卵巢病灶均有p53基因点突变；另外还发现人体内正常组织中的p53基因DNA存在核糖核酸多态性,而小细胞癌组织中表现为纯合子.故认为p53基因突变可能是小细胞癌发生的重要因素之一.曾有学者认为可能来源于生殖细胞,但目前实验室检查AFP及HCG大多阴性,且用治疗生殖细胞瘤敏感的化疗药物对卵巢小细胞癌均无效,因此不支持其来源于生殖细胞瘤的说法.目前倾向来源于上皮细胞的可能性较大,卵巢上皮性肿瘤上皮膜抗原(EMA)阳性表达,小细胞癌约1/3亦有EMA(+),且肺型小细胞癌内存在粘液上皮组织,本例患者有血清CA125升高,也与此吻合.
由于原发性卵巢小细胞癌极少见,现阶段尚无成熟的治疗方案.该肿瘤恶性程度高,预后差,多数患者1年内死亡.目前文献报道多数认为肿瘤减灭术后辅以放疗或化疗有一定作用[10,11],术后生存时间与肿瘤临床分期及治疗方案有关.手术应尽可能清楚肉眼病灶,达到满意的CRS,术后采用多药联合化疗,如紫杉醇、顺铂、5-FU、VCR、CTX等.