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施行连续硬膜外麻醉412例,对术前准备和术后管理及并发症预防体会总结如下.
一般情况
本组患者412例,男148例,女264例,年龄21～59岁.
手术范围：包括中下腹部手术,如剖腹探查、阑尾切除、肠梗阻松解、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、黄体囊破裂出血、计划生育结扎等疑难杂症处理手术等.
手术分类：急诊124例,择期手术288例.
术前准备
连续硬膜外麻醉前检查患者应特别注意如下几点：①详细了解病情,询问病史,根据患者的体质、年龄、预计手术时间长短和手术部位,选择穿刺点及术中麻醉的浓度,剂量,并估计术中可能出现的问题,备好急救设施,预防术中发生意外.②注意既往有无背部外伤和手术史,有无神经症状或神经疾病(例如糖尿病神经病,多发性硬化症等),有无出血倾向或凝血障碍,有无先兆子癫等.③运动与感觉的神经学检查.检查背部骨标志,注意脊柱有无侧凸畸形或病理性改变,穿刺区有无感染.④预计手术时间长短和失血量多少.需要肌肉松弛程度.⑤向患者仔细说明麻醉过程,危险,优点和麻醉效果不好时可能改换其他方法.征求患者对麻醉的要求.⑥实验室检查及其他,除物理检查外,均需其他特殊化验检查、心电图、脑电图、胸透等.
术中麻醉的具体措施
本组连硬外阻滞412例,全部为中下腹部手术,多数一点穿刺,少数采用两点穿刺,其中男148例,女264例.其中中位36例,低位376例.
根据病历记载,化验检查及患者的特殊情况并做必要的处理,如缺氧患者在麻醉前先给氧吸入,对休克、危重患者采用首先扩充血容量,纠正休克,先置入连硬外导管.在局麻下开始手术,待休克纠正后再由硬膜外导管注入单浓度小剂量麻药.一般3～5ml能较满意地达到止痛和肌松目的.
连硬外麻醉前,常规准备好气管导管、喉镜、氧气等后方可开始连续硬膜麻醉.
在穿刺进针较深而穿过黄韧带进入硬膜外腔的空落感不明显或反复穿刺进针应慢,疑有穿破硬脊膜后,均可采用严密观察,监测血压,少量分次注药以求安全.
每次穿刺中都要做3种试验,即黄韧带突破后落空感,悬滴试验,注空气无阻力,证明穿刺确实在硬膜外腔,无脑脊液流出时方可置入导管,保留导管3～5cm.
在穿刺时如穿破硬脊膜有脑脊液流出时要改变麻醉方法.
术中药物的浓度及剂量,分别单用1.5%～2%利多卡因或加用0.1%～0.33%地卡因,除高血压及心脏病患者外,内加肾上腺素(1:20万),6号针头7滴.用量最小3～5ml,一般20ml,局麻药加入肾上腺素.①减慢局麻药吸收入血和代谢的速度,从而延长阻滞时间.特别是利多卡因尤其如此.②通过减少吸收,可增加局部生效的局麻药,以改善阻滞的质量.③血管吸收减慢,可降低局麻药峰值.④如偶然将含有肾上腺素的局麻药意外的注入血管,可立即出现心动过速.因此可作为血管内注药的一种“实验剂量”,协助判断是否误注麻药于血管内.⑤对某些例外情况,不宜加入肾上腺素,例如手指,脚趾和手术等.对并发心动过速和高血压的患者也不应常规加肾上腺素.
对年老体弱、休克的患者用小剂量,试验量3～5ml推入后观察5分钟.无全脊麻现象时方可注全量.
用药后如出现下肢麻木或脊神经麻醉平面者应立即停止给药,密切观察平面发展,做好急救准备工作.
选用硬膜外导管应柔软,能顺利通过硬膜外穿刺针头,以防管硬刺破硬脊膜或导管粗送管困难.
在手术探查腹腔时常规注射杜冷丁25～50mg,以减轻探查时的牵拉反应,减少患者痛苦,以求术中安静.
并发症的预防
血压下降：后负荷降低,如能维持良好的前负荷,对高血压患者或心力衰竭患者是有利的.小神经麻痹,腹内血管扩张,血液瘀滞,血压下降.一般多在用药后15～30分钟出现血压下降.在黄疽疸高热或脱水的患者血压下降更为剧烈,应在注药前先作静脉输液.一旦出现血压下降,应加快输液或静脉注入15～30mg.
呼吸的改变：正常人,只要膈肌(膈神经来自C3～C5)不受损害,即有主观的呼吸困难.硬膜外麻醉平面即使较低时,也可损害呼吸辅助肌功能.此时即使呼吸正常,但咳嗽和呼吸道的保护能力损害,在使用辅助药时更应注意,抑制呼吸的作用相加而使呼吸异常.
尿滞留：因交感神经阻滞和感觉麻痹,常需放置导尿管.
肠蠕动：因交感神经阻滞和副交感神经兴奋的结果,常使肠道的蠕动功能增强.
体温调节不变,如患者没有覆盖保温,末梢血管扩张可降低身体温度,因而常有寒颤发生.
本组采用连硬外麻醉412例,其中发生血压下降172例(41.7%),尿滞留36例(8%),发生寒颤52例(12%),发生阻滞不全12例(3%),发生连硬外无作用4例(0.9%),穿破硬脊膜2例(0.4%),因脑脊液流出而放弃,其余406例,均麻醉效果良好,使手术顺利完成.
硬膜外麻醉(epidural anaesthesia)是将局麻药注入硬膜外腔,阻滞脊神经根,暂时使其支配区域产生麻痹.硬膜外腔不与颅腔相通,药液不扩散到脑组织.硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大5～10倍,如不慎将局麻药注入蛛网膜下隙,可引起全身脊髓麻醉、呼吸和心跳停止.局麻药中加入适量的adrenaline后,可减慢其吸收和延长作用时间.麻醉的要求不仅要保证手术的无痛,而且要尽力维护病人的正常生理机能,并在可能的条件下为手术的实施创造一些方便条件,所以麻醉方法的选择必须从患者的病情和部位而定,不同的病人、病情、年龄、部位对麻醉耐受力的要求不同,各种手术方式对麻醉的要求也有区别.硬膜外麻醉常见的神经系统并发症有局部麻木和疼痛,痉挛性和弛缓性瘫痪及严重渐进性瘫痪所致的呼吸心跳停止等.连续硬膜外阻滞麻醉最为普遍,约占全部麻醉的50%.它是通过穿刺到硬膜外腔置管,将局麻药注入硬膜外腔形成一定区域的神经阻滞麻醉.由于是一种侵入性操作技术,加之社会因素误导、手术刺激、心理因素协同影响,病人麻醉前、麻醉中恐惧、焦虑的发生率高,而不正常的心理活动会导致生理上的一系列病理变化,必将影响麻醉期患者的生命特征,带来一定的危险性,甚至影响手术顺利进行.