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硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法,而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症,一旦硬膜被穿破,最好换其他的麻醉方法,如全麻,穿刺点在L2以下,手术区在下腹部,下肢或肛门会阴区可审慎地实施脊麻.现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较,总结报道如下.
1.临床资料
1.1连续腰麻3例,男1例,女2例.年龄32―50岁,ASAⅠ-Ⅱ级,体重58―70kg.手术名称：前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例.手术时间55―140分钟.3例中有1例是直接穿破硬膜,2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔.麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5―2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下.另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定.
1.2硬膜外穿破后改全麻4例,男女各2例,年龄30―57岁,ASAⅠ-Ⅱ级,体重52-75kg,手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例,依次给予、、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机,调定好各呼吸参数,异氟醚维持麻醉至术毕拔管.
2处理
所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2,除去全麻病例,余全部持续低流量面罩吸氧,氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注10-15mg,必要时重复给药,术中去枕平卧位,连续腰麻者根据阻滞平面及时调体位,术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔,在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房,4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充,以减轻术后头痛的发生,术后由麻醉师亲自送回病房,嘱去枕平卧位或头低位.头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服.3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显,且时间＞7天,2例妇科病人术后3天无法抬头,嘱其头低位,用冰袋敷头,腹带紧绷腹部增加肌张力,咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用,故能减轻连续脊麻后的头痛）.4例做硬膜外填充治疗的病例,2例术后3天内无发生头痛,另2例再抬头时发生轻微头痛.
3体会
3.1 技术因素是导致硬膜外穿破的主要因素. 部分麻醉人员自持操作熟练,穿刺时麻痹大意,由于图快而进针过猛,有时不免失误,部分因用具不适用,穿刺针斜面过长,导管质地过硬（是造成不易发觉的穿破）而造成的穿破,但也有部分病人因肥胖、多次手术硬膜外粘连造成置管困难或在操作时由于病人不配合,造成的硬膜外穿破.
3.2 预防的首要措施在于思想上的重视. 每次硬膜外穿刺都应谨慎从事,按正规操作来施行,不要过分依赖各种硬膜外间隙指示装置,硬膜外穿刺应小心、轻柔,取得病人配合,中、高位硬膜外穿破者最好改全麻完成手术以策安全,低位穿破者应更换上一间隙或慎用连续腰麻.要密切观察病情,注意全脊麻的出现,全脊麻一般发生在注药后的数分钟内或30-40分钟甚至更长时间才出现症状,如果观察不仔细、处理不及时,可造成病人死亡.所以,我们科均在建立通畅的静脉通路、备好抢救药品和急救用品的前提下来实施操作,几年来,无一例发生全脊麻.
3.3 术后头痛的治疗： 由于硬膜穿破修复时间长,需2周才能愈合.头痛为脑脊液丢失引起的低颅压性头痛,所以均要求病人去枕平卧位或头低位,尽量不要抬头或起床活动,每日配合大量液体,辅助口服药物.如头痛持续进行,可在硬膜外间隙注入自体血10ml.应用硬膜外穿刺针10s内注入硬膜外间隙,注后患者平卧一小时①,此法系Gormley创用的硬膜外充填血疗法,有效率达97.5%.