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硬膜外血肿是神经外科常见急症,对血肿量大的硬膜外血肿采用开颅手术清除血肿,而血肿量小的,多采用保守治疗.随着微侵袭神经外科的发展,1999年10月～2010年12月经钻孔置管注入尿激酶治疗硬膜外血肿患者69例,效果满意,报告如下.
资料与方法
本组患者69例,男48例,女21例,年龄4～78岁,平均41岁.交通伤41例,跌伤19例,打击伤6例,坠落伤3例.
意识状态：神志清楚51例,嗜睡10例,浅昏迷8例.GCS评分12～15分60例,9～12分9例.
CT扫描：颞部45例,顶部10例,额部14例.伴颅骨骨折46例,颅底骨折16例,脑挫伤13例.血肿量大小由多田公式计算近似值：血肿量20～30ml50例,30～40ml13例,40～50ml6例.
手术方法：①根据CT扫描：选择血肿最厚的部位（位于额部的应尽量选择发际内）为钻孔点,局麻后切开皮肤3～4cm,牵开器牵开,用直径1cm的骨钻钻孔达硬膜外血肿腔,用吸引器吸出部分血肿后,置入直径4mm硅胶引流管固定.②术后将50000U尿激酶用生理盐水溶解后,自引流管内注入血肿腔,夹闭引流管4～6小时开放,并记住引流量.1～2次/日,一般2～4天即可引流完,复查CT后拔管.③手术时机：以伤后2～5天为宜.
结果
本组患者69例,术后引流2～5天,平均2.7天,复查CT,血肿全部消失,术后无1例转开颅手术或再次置管及感染的.
讨论
硬膜外血肿临床常见,其发生率占颅脑损伤的30%.对出血速度快,血肿量大且明显占位效应的硬膜外血肿,原则上是开颅清除血肿,脑疝形成者去骨瓣减压,对于出血量少的血肿,血肿量<40ml,患者神志清楚,生命体征平稳的幕上硬膜外血肿,以往都是保守治疗,血肿能自行吸收.但硬脑膜是致密的纤维结缔组织,吸收能力差,约4～6周才能完全吸收.由于血肿的占位效应,引起颅内高压症状,需用较长时间的脱水药物控制症状.另外,血肿长期压迫,局部容易引起脑水肿,缺血甚至坏死的不可逆损害,个别病例出现外伤性癫痫发作等后遗症.
近年来,随着微侵袭神经外科的发展,及尿激酶在神经外科的广泛应用,尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,它亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,因此能溶解血肿,动物实验与临床实践表明,尿激酶无抗原性,对组织无导致炎症和出血作用,依据尿激酶的作用原理,采用钻孔吸除部分硬膜外血肿后,置入引流管,自引流管内注入尿激酶至血肿腔,加速血肿液化,液化的血肿自引流管流出.本方法能在短时间内清除血肿,明显降低颅内压改善临床症状.特别是硬膜外血肿合并脑挫伤者,降低颅内压作用更明显能减少并发症,有利于脑挫裂伤的恢复.
该方法在局麻下进行,操作简便,创伤小,同时钻孔在血肿最厚处较为安全,清除血肿在直视下进行,不会引起在出血,由于CT的广泛应用,对血肿的大小,部位和脑损伤的掌握,可动态的观察血肿的变化,对于术后的监测起到保驾护航作用.本组69例术后无1例感染和血肿增大.作者认为,钻孔置管注入尿激酶治疗小量硬膜外血肿能明显减轻临床症状,缩短病程,减少并发症,特别是年龄大,出血量多,但由于脑萎缩至代偿空间大,症状轻,患者钻孔置管引流的效果要明显优于保守治疗,值得临床推广应用.