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关 键 词 大月份妊娠 米非司酮 米索前列醇
为了满足妇女终止妊娠的不同选择,尽量减少器械流产对妇女带来的恐惧、痛苦及并发症的发生,近10余年来,在临床将米非司酮配伍米索前列醇应用于大月份妊娠流产及引产中,代替了大钳刮手术,减少了人流并发症的发生,避免了术中反应及痛苦,减少了术中出血,取得了满意的效果.药物流产或刮宫术前使用雌激素可提高子宫对宫缩药物的敏感性,乙烯雌酚曾是常用的雌激素制剂,作用强,价廉,不良反应为恶心、呕吐、头痛、头晕,但孕期及哺乳期却反映较小,能耐受较大剂量.故乙烯雌酚仍作为引产前准备的首选药物.目前也有运用戊酸雌二醇,如药物流产前：戊酸雌二醇5mg,3次/日口服×3天第2天开始米非司酮150mg空腹顿服,48小时后服用米索前列醇600μg口服.或刮宫术前：戊酸雌二醇5mg,3次/日口服×3～5天米非司酮配伍米索前列醇用于49天早孕流产,在应用10余年之久.该方法运用简单、安全、不手术、痛苦小等优点,流产率95%左右.并且流产失败了,再手术清宫的痛苦也比人工流产轻,因为宫口已开,不需扩宫,故深受广大妇女的欢迎,10余年来,我院门诊药物流产人次达数千例之多,无一例意外发生.故不做描述.具体操作方法如下.
妊娠各月份引产及处理
门诊就诊的妊娠10周之内的妇女,自愿接受药物流产,无药物流产禁忌证、B超排除宫外孕、妇科检查排除炎症及生殖道畸形后方可用药.
处理及办法：米非司酮50mg,12小时1次,口服,总量150mg；或25mg,12小时1次口服,首次剂量加倍,总量150mg.饭前或饭后2小时服药,第3天早8点来院.口服米索前列醇06mg,门诊留观3～6小时直至胚胎组织排除.此间孕妇排便要在盆内,以便检查胚胎组织是否排出,是否完整.经产妇胚胎组织排出后,要求上环,可清理宫腔后,子宫收缩良好时,直接上环.未婚未产者,一般多不接受清宫术,常规给予活血化瘀、帮助子宫恢复的中药,及消炎止血药.促进蜕膜组织排出,减少出血时间.常用药物有：益母草颗粒、生化丸、安坤颗粒,配伍替硝哇、维生素K4,共用5天.此方法80%～90%可达到完全流产,出血多在15天左右停止.如果超过15天,出血仍淋漓不止,应来院做B超检查.如有胚胎组织残留者,说服其行清宫术,并预防性的静脉输入抗生素3～5天,以防止发生生殖道感染而致不孕.
妊娠11～16周引产及处理
门诊就诊的妊娠11周～16周的孕妇,因特殊情况要求终止妊娠,要求药物流产,且无药物流产禁忌证者,可行住院治疗；B超探查胎儿双顶径的大小、子宫有无畸形；做血常规、凝血系列化验、排除凝血功能障碍及重度贫血；妇科检查排除炎症及产道畸形者方可用药.
用法及处理：乙烯雌酚5mg,3次/日口服,连用3天,于服药的第3天开始口服米非司酮50mg,12小时1次,连用3次,于第4天早8点准时来院,一口服米索前列醇06mg,80%的孕妇,胎儿胎盘组织在3～8小时内自行排出,且胎盘胎膜完整,出血不多.若在6小时后宫缩仍不强,且无出血,可加服米索前列醇02mg,1小时后观察宫缩及宫口扩张情况,如宫口扩张不好,可放置米索前列醇005～02mg,据宫缩情况酌情加量.一般加药02～06mg均可自行排出.胎儿胎盘排出时间2～10小时,胎儿胎盘排出之后常规行清宫术,术中子宫收缩良好,患者要求上环,行上环术.经产妇术后常规给消炎止血、促进子宫收缩的药物.未婚及未育者常规静滴抗生素3～5天,预防感染.
讨 论
米非司酮配伍米索前列醇在妊娠各期中的应用方法不同,是因为妊娠各期的生理特点不同,妊娠7～11周,胚胎组织形成,但骨骼未形成,头皮未发育,宫口不需扩张太大,常规量即可达到流产目的.个别流产失败,可加服米索前列醇02mg,即可达到完全流产,流产率95%以上.妊娠12～16周,胎盘、胎儿骨骼已形成,头皮已长出,故必须充分扩张宫颈口,以减少引产时对妇女的创伤.我采用了传统引产术前,用乙烯雌酚软化宫颈,提高子宫敏感度的方法,在宫颈有一定软化的基础上再用米非司酮进一步软化,往往再加米索前列醇后宫颈扩张迅速,子宫敏感性提高,增强了米索前列醇的作用,因而流产时间明显缩短,子宫收缩好.胎盘残留少、出血少.妊娠16周,子宫明显增大,胎儿骨骼形成,引产后,胎儿及其附属物的排出过程与足月分娩相近,首先,需宫颈软化,随之出现规律的子宫收缩,宫颈管扩张,胎儿先露部下降,胎儿胎盘及其附属物娩出.由于中期妊娠的生理特点,使中期妊娠引产与早期流产有显著不同,故采用术前采用乙烯雌酚或补佳乐软化宫颈,增加子宫敏感度,术中加大米非司酮剂量,米索前列醇采用口服加放置的方法（近年来,有口服与放置米索前列醇的比较研究认为米索前列醇用药效果优于口服,且用量少,不良反应轻）.米索前列醇首次给足量,然后根据子宫收缩情况及宫口扩大情况酌情加量直至胎儿胎盘排出.根据临床观察,米非司酮配伍米索前列醇终止中期妊娠,方法简便,无创伤,安全有效且痛苦小,值得推广.术后常规清理宫腔,既减少了出血量,又缩短了出血时间,也避免了胎盘胎膜残留引起的生殖道感染.[HT][FL）][HJ]