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关 键 词 呼吸抑制小脑出血院前急救
doi:1.969/j.issn.17-61x.11..1
为探讨以呼吸抑制为首发症状的小脑出血的临床特点提高对小脑出血的认识本文对7年1月～11年月急救的小脑出血11例的临床资料进行回顾性分析.结果发现以呼吸抑制为首发症状的小脑出血多为暴发性小脑出血病死率高；且由于临床表现变化多样初诊易误诊.现报告如下.
一般资料
本组11例患者中男8例年龄1～81岁；女例年龄8～59岁.均以院前突发昏迷拨打急救于发病5～小时送入我院急诊科在送院途中或到达急诊科时出现呼吸抑制所有病例均予气官插管球囊按压辅助呼吸或呼吸机机械通气待呼吸平稳后完善急诊检查根据急诊初诊分流至相应科室.
11例病例均经头颅或MRI证实为小脑出血出血部位位于左半球6例右半球5例小脑出血破入脑室脑池系统6例脑干受压5例合并桥脑出血1例.
典型病倒
例1：患者男1岁汉族学生.患者以院前突发昏迷1小时送我科途中呼吸停止予气管插管球囊按压辅助呼吸入院后立即给予呼吸机机械通气等抢救小时后呼吸平稳.予球囊按压辅助呼吸下急查头颅示：左侧小脑半球及桥脑区片状高密度影桥前池及三脑池双侧脑室内高密度影天幕密度增高中线偏移不明显.诊断：①桥脑及左侧小脑半球脑出血血肿破入脑室脑池系统.②蛛网膜下腔出血.立即送入脑外科紧急行脑室钻孔引流术入院9小时患者因中枢性呼吸衰竭死亡.
例：患者女5岁汉族工人.有高血压病史5年血压控制不佳.患者以突发昏迷半小时送入我科在问诊时出现呼吸抑制紧急气管插管球囊按压辅助呼吸.急查心电图：急性下壁心肌梗死.请心内科主任急会诊收住重症医学科.急查肌钙蛋白回报不支持“急性心肌梗死”.再行头颅：小脑左侧见大片高密度影脑干、小脑幕明显受压中线后部向右侧移位.各脑室内见高密度影环池、双侧外侧裂池受压双侧脑室扩大.诊断：左侧小脑出血破入脑室.送脑外科紧急行小脑血肿清除术.患者入院9小时因呼吸衰竭死亡.
讨论
自发性小脑出血是指出血原发于小脑不包括外伤、肿瘤、感染、中毒等因素引起的出血.小脑出血为脑实质出血的常见部位之一是临床上一种急危疾病占高血压脑出血1左右.其发病突然病死率较高特别是暴发型小脑出血［1］.本文的11例患者均为突然发病迅速进入昏迷状态并压迫脑干出现呼吸抑制属暴发型小脑出血.与大多数小脑出血先有前驱症状随着病程的延长再出现脑干受压症状显然不同.
从病因上看小脑出血的常见病因为高血压动脉粥样硬化、脑血管畸形、动脉瘤、血液病、肿瘤及原因不明等［］.本文例患病前有高血压病史长期血压控制不佳符合高血压性脑出血.当出血性脑血管病血肿破入脑室压迫脑干时心电图可有明显改变病情严重时可发生心肌梗塞样图形.该例患者早期即疑为“急性心肌梗死”收入重症医学科肌钙蛋白回报不支持急性心梗.再行头颅检查确诊为小脑出血后送脑外科紧急小脑血肿清除术患者已失去最佳救治时机.
高血压是小脑出血的主要原因对年轻患者要注意脑动静脉畸形［］.脑动静脉畸形是一种先天性脑血管发育异常发病年龄较小好发于～岁男性多于女性例1中的患者为年仅1岁的学生发病后迅速进入昏迷状态证实出血量较大.出血原因无疑属于脑血管畸形破裂所致出血.在急诊科因呼吸抑制抢救小时此例患者给我们的警示如果在辅助通气的情况下应尽早进行检查明确诊断第一时间内送入脑外科行开颅手术解除其压迫症状是否可获得更加满意的抢救效果值得商榷.
小脑位于后颅凹第四脑室紧邻其后生命中枢脑干与其相邻.小脑大量出血脑干受压脑干网状上行激活系统受到损害出现意识障碍呼吸中枢受压出现呼吸功能抑制.本文所收集的11例病例均为院前或院中突发呼吸抑制一方面与患者的出血量较大导致脑干迅速受压呼吸功能受抑制另一方面早期小脑出血的临床症状常变化多样而呼吸抑制即为其常见的症状之一.通过分析本组病例旨在提醒急诊医生无论在院前急救中还是在院中遇到突发昏迷、伴呼吸障碍的患者应首先考虑小脑出血除进行紧急气管插管改善呼吸功能外尚应进行脱水、降颅压治疗既要避免因缺氧而导致患者的脑损伤进一步加重又要防止因颅压的持续增高导致脑干受压进一步加重甚至因脑疝形成而死亡.如果仅关注呼吸抑制问题即使通过积极的抢救措施能解除呼吸抑制但最终仍无法挽回患者的生命本文例1即属于此类情况.
本组病例的所有患者在发病早期即出现意识障碍呼吸抑制.提示短时间内意识不清出现呼吸抑制是小脑出血患者死亡的危险因素［］.对发病后意识障碍严重有脑干受压体征手术治疗是暴发型小脑出血惟一有效的治疗手段即使患者呼吸功能抑制尽快手术解决血肿对脑干的压迫解决梗阻性脑积水有可能使患者得到良好的恢复.