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关 键 词 麻黄附子细辛汤 太阳少阴合病 医案
张仲景《伤寒论》乃中医经典著作之一,笔者数次研读,对于书中少阴病篇麻黄附子细辛汤的临床运用有较深体会.此方配伍严谨,药少而精,功专效速,临证用此方治疗体虚外感――太阳少阴合病发热不退者,每获良效.现举验案两则介绍如下.
1.小儿太少两感发热
王某,男,1周岁4个月.2009年9月24日初诊.患儿于9月20日晚出现发热,无鼻塞流涕、咳嗽、呕吐、腹泻.体温39.5℃（肛温）,咽充血,扁桃体无肿大,呼吸34次/分.血常规检查：白细胞9.0×109/L,中性粒细胞4.2×109/L,C-反应蛋白7mg/L.曾予维生素C针静脉滴注,对乙酰氨基酚滴剂口服,至23日体温降至正常.24日患儿体温又上升至39℃（肛温）,家长要求中药治疗.刻诊：患儿身热,无汗,神疲思睡,手足厥冷,舌淡红、苔薄白,脉沉细.盖小儿稚阳之体,阳气娇嫩,外感风寒,邪客于肺卫,屡发其汗,阳气受损,而成太阳少阴合病之证.处方：炙麻黄、细辛各2g,淡附片3g.水煎40分钟,去渣取汁约60ml,分早晚两次,餐后各温服30ml.患儿服药1剂后体温开始下降,再剂乃愈.随访1月,无复发.
2.太少两感夹湿
陈某,女,68岁.2009年6月23日初诊.患者中上腹不适伴发热2天,无呕吐腹泻,无气急咳嗽,无尿急尿频,纳差,神疲乏力,整日思睡.患者1年前胃镜检查示：慢性胃窦炎.其余检查均示正常.经西医治疗10余天,身热见退,余症有不同程度好转,停药后上述症状复现.曾服中药治疗10余天,疗效不显,病情日重.乃邀余出诊.观前医所用之药,西药为阿洛西林针、奥美拉唑针、复方安林针之属；中药为藿香正气散之类.刻诊：患者神情淡漠,神疲言微,时时欲睡,手足厥冷已近肘膝,更见恶寒,身热（体温38℃）,头痛,头重如裹,脘痞,纳差,便溏,舌胖淡、苔白腻,脉沉细无力.盖老年少阴阳气渐衰,屡发其汗,阳气益虚,以致正虚不足以达邪而成少阴太阳二感之证.时值初夏,地湿较盛,风寒挟湿,故见头重如裹、脘痞、纳少、便溏、苔腻等症.辨证属少阴阳虚、太阳寒湿合而为病.处方：炙麻黄、细辛各6g,淡附片10g.上三味先煎30分钟,再放入藿香、佩兰、厚朴、神曲各10g,再煎10分钟,去渣取汁约500ml,分早晚两次,餐后各温服250ml.次日复诊,昨服药后身热渐退,手足转温,今晨起精神大振,已思食粥,体温已降至36.8℃,恶寒、头痛已除,尚感身倦少力、脘闷,纳少、便溏.表证已除,脾肾阳虚,乃以温补脾肾之剂调理1周而愈.随访3个月,未见复发.
3.体会
张仲景《伤寒论》中麻黄附子细辛汤专为少阴病兼有表证者而设.然表证有风寒、风热、风寒挟湿等类型,临床当辨清病因病机,如遇此汤证,则可大胆投以麻黄附子细辛汤,并灵活加减运用,临床治疗往往能收到桴鼓之效.江浙地区气候潮湿,病多挟湿邪.故少阴阳虚与太阳寒湿合病的证型临床十分常见.投以麻黄附子细辛汤加藿香之属,可芳香化湿,其辛香之性又可助麻黄、细辛等解表散邪,故可消除稽留不退之发热.
关于细辛的用量,古有“细辛不过钱”之说,源于宋•,陈承《本草别说》,谓“细辛单用末,不可过钱,多则气闭不通而亡”.陈承谓细辛不可过钱乃指散剂单用,而非复方汤剂.现代药理学研究认为,细辛的毒性成分主要是黄樟醚,其可随煮沸而挥发［1］.河北刘沛然［2］用细辛少则每剂10g,多则达200g,无中毒现象发生.笔者用细辛多在9g左右（小儿酌减）,亦无中毒现象发生.以笔者经验,只要辨证准确,配伍合理,煎煮时间大于30分钟,日服9g当属安全剂量.
4.参考文献
［1］刘俊辉,秦华珍,郝二伟,等.细辛的毒性与临床用量探讨［J］.中华中医药学刊,2007,25（11）：2372-2374.
［2］刘沛然.细辛与临床［M］.北京：人民卫生出版社,1994:14-71.
收稿日期 2010-11-22