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广东省残疾人康复中心门诊部(510055)
关 键 词 滑膜嵌顿手法治疗急性腰椎后关节滑膜嵌顿,是临床上的一种常见病,以20～30岁的青壮年多见,男多于女,多由于弯腰位猛然直立,使滑膜嵌插于关节内,使脊柱活动功能受限.患者表情痛苦,患部剧烈疼痛,脊柱任何方向运动均使疼痛加重.患者多采取后突位,站立时髋、膝关节呈半屈位,两手扶膝以支撑[1].
1检查
检查一般可见,腰部呈僵直屈曲位,腰肌处于紧张僵硬状态,后伸活动明显受限,一般无神经根刺激体征.触诊未见患椎脊突偏歪,棘突间隙无变化,在腰4～骶1椎旁有明显压痛[1].
2手法治疗
手法治疗以复位手法为主,可采用能使腰椎旋转或椎间隙增大的复位手法,以改变两个关节面之间的位置关系或加大两个关节面之间的间隙,以解除滑膜嵌顿.即治疗的关键是解除滑膜的嵌顿,使滑膜复位,也就是使被夹住的(或被卡住的)滑膜从两个关节面之间解脱出来.但此时患者因剧痛而拒绝任何活动,不能很好配合或根本无法配合,使复位手法难以实施,或虽能实施但难以成功.临床上采用何种复位手法进行治疗,主要根据患者病情,必须采用患者易于接受的体位,以及与其相适应的复位手法,以缓解患者的恐惧心理,使腰部的肌肉易于放松,治疗中才能得心应手,易于成功.有关的复位手法,前人已有丰富的经验,而在实际临床工作中,病情的发生和发展变化是极为复杂的,一旦面对患者,常常感到按摩教材和专著中介绍的方法虽然已经很多,但仍然不够用,特别是对病情较重的患者.一种情况是患者连坐下都十分困难,更不要说躺在治疗床上,所以只能采取站位,另一种情况是患者能坐下但无法躺下,所以只能采取坐位和站位,还有一种情况是患者只能俯卧,无法翻身,所以一般无法侧卧和仰卧,也有一种情况患者可以俯卧和翻身,所以一般可以采取各种体位.前两种情况的患者的病情较重,后两种情况的患者的病情较轻,以上四种情况的患者,临床上大约各占四分之一.
2.1对只能站位的患者,先嘱其尽量放松,逐步加深呼吸,然后做深呼吸,这时医者坐于其后方,缓慢轻叩其腰椎及两侧,逐渐加重.叩击的具体部位应以既不引起患者疼痛加重又合腰部产生震动为最佳,叩击力量的加大,也是以既不使患者疼痛加重又使腰部产生更大的震动为最佳.叩击约1分钟,然后嘱其缓慢轻微活动腰部,如感觉疼痛明显减轻,腰部可做小幅度活动,证明手法成功.可嘱其尝试坐下,如能较顺利坐下,可继续下一步手法,如疼痛无明显改善,或腰部活动仍明显受限,或坐下仍较困难,可继续重复站位深呼吸叩击手法.对于只能站位的患者,不要勉强令其采取坐位甚至卧位,否则患者处于疼痛体位,高度紧张,复位手法或是根本无法使用或是成功率非常低.应先采取站位手法直至其至少能较顺利坐于矮凳,腰部能小幅度活动.
2.2对于已能坐位的患者,仍应检查其腰部能否小幅度活动,能否较顺利坐于矮凳上,如两者缺一,仍应先进行站位手法.对能够顺利坐下并且腰部能够小幅度活动的患者,可嘱其坐在矮凳上(高度大约40cm),医者立于其后,双手分别自患者腋下穿过在胸前十指交叉,沿脊柱纵轴方向向上牵引(以患者臀部不离开凳子为度),使患者腰部做缓慢的小幅度的环转,以不使其疼痛加重为最佳,逐步增大幅度,并询问不同角度的疼痛情况,选择疼痛最轻的角度,趁患者不备,沿脊柱纵轴方向,向上迅速而有力地顿拉,拉力以能使患者臀部抬起离开凳子少许为度.重复“环转―――选择不同角度―――顿拉”过程,先选择疼痛较轻的角度,在前后左右的不同方向至少各做1次顿拉.如每次顿拉时疼痛比上一次减轻,顿拉后腰部活动幅度增大,且无明显疼痛,证明手法成功.可嘱其尝试俯卧位,如能较顺利俯卧,可继续下一步手法,如腰部活动幅度仍较小,或疼痛无明显改善,或采取俯卧位仍较困难,可继续重复坐位环转顿拉手法.
2.3对只能俯卧位的患者,仍应先检查其腰部活动情况,如腰部活动幅度较小并伴有疼痛,仍应先进行坐位环转顿拉手法.然后嘱患者俯卧,双手握住床头或助手固定上身,医者双手分握患者踝部上方,向足方向做顿拉或者先牵引再缓慢偏向健侧然后再顿拉.重复3～5次,每次顿拉后需询问患者疼痛情况,如疼痛不明显或疼痛逐次减轻,证明手法成功.在腰部做放松手法3～5分钟.嘱患者缓慢翻身采取侧卧位,直至翻身动作较顺利.
2.4对于可以俯卧和翻身患者,仍应先考虑做俯卧位手法,以确保侧卧或仰卧位手法能更顺利进行.对于已能较顺利俯卧并翻身侧卧或仰卧的患者,嘱其侧卧位,医者推肩扳臀缓慢旋转其腰椎,逐步增大幅度,如疼痛明显增大不可勉强,可换另一侧卧位,如旋转腰椎时仍疼痛明显增大,则改做仰卧位手法.如无明显疼痛待旋转至最大幅度做扳法.然后再换另一侧.
患者仰卧位时,医者推膝扳肩缓慢旋转其腰椎,逐步增大幅度,如疼痛明显增大不可勉强,可换另一侧,如仍疼痛明显增大,则应放弃此手法,如无明显疼痛待旋转至最大幅度做扳法,然后再换另一侧.
复位成功后,症状即可消失或明显减轻,但病人在2～3天内不宜作脊柱旋转活动.
3体会
3.1急性腰椎后关节滑膜嵌顿是由于脊柱过度前屈时,腰椎后关节关节腔间隙拉开,使滑膜进入关节间隙,此时若作急剧后伸滑膜就可能来不及退出,被部分挤压在关节面之间,发生嵌顿.滑膜因嵌顿可出现剧烈疼痛,造成腰脊肌肉强烈的反射性痉挛,痉挛又可使被关节夹住的滑膜受到更大的挤压,造成剧痛而持续不解,受到挤压的滑膜充血肿胀,也使疼痛加重且更难解脱,如此进入恶性循环状态[2].
3.2手法操作难度不大.显然,患者能够采取的体位越少,意味着能够采用的复位手法也越少,治疗的难度也就越大,勉强令患者采取其难以接受的体位或采用与体位不相适应的手法,只会增加治疗的难度,甚至加重病情,并增加患者的痛苦.上面笔者介绍了站位和坐位的复位手法,以供同行参考.必须强调的是,采用手法必须严格遵守循序渐进,宁可退一步也不冒进一步的运用原则,力争稳中求进,切不可操之过急,勉强卤莽,否则不但会给患者带来极大痛苦以至无法配合治疗,还会加重病情以至给治疗带来更大困难.
3.3以上述步骤和手法为例,根据病情,严格按照站位―――坐位―――俯卧―――侧卧或仰卧的步骤循序渐进,逐步进行,在上一步手法未能顺利完成或未达到预期效果(目的)时,宁可嘱患者休息一段时间再重试或退回再上一步手法重试,也切不可勉强继续下一步手法,否则只会适得其反.当某一步骤无法顺利完成,或其下一步无法继续时,宁可终止此次治疗,尚可保持已有的疗效,瞩患者改期复诊.当然,这一步骤也不是绝对不可以改变的,必要的时候也可以根据实际病情灵活掌握和运用.
3.4长期以来患者的这种难以忍受的痛苦,尤其是因为手法不当给患者带来的更大的痛苦,给笔者留下了极其深刻的印象.因此,我提倡以患者最小的痛苦为代价,去获得最大疗效,尽可能减少患者在治疗过程中的痛苦,尽管这样做有时会给医者带来很多麻烦,增大工作量,但仍是非常值得的和非常必要的.