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【关 键 词 】儿童；哮喘；心理治疗；社区
哮喘作为儿科最常见慢性呼吸道疾病,其全球范围内患病率近二十年来上升趋势明显,严重威胁儿童健康[1].哮喘病因复杂受遗传因素、环境因素、个体变应性体质等多重因素影响,随着医学发展模式的转变,有关心理、行为因素与哮喘的关系愈来愈受到关注[2].许多研究表明各种心理因素能够诱发或加重哮喘发作,反之,哮喘迁延不愈又可引发心理行为问题,形成心理和躯体间的一种恶性循环,不利于哮喘的改善[3][4].因此,有必要依据儿童群体心理生理发展特征制定符合该特殊年龄心理教育干预.本综述通过回顾国内外已有文献探讨哮喘儿童的心理社会因素及有益于哮喘治疗的心理治疗措施.
心理行为因素与儿童哮喘的关系
精神心理因素与儿童哮喘的交互影响
哮喘儿童的精神心理状态在哮喘的发病与疾病管理治疗中起着十分重要的作用.诸多研究显示,哮喘发作会使患儿产生一系列精神心理症状.哮喘急性发作时出现的胸闷、憋气、喘息、反复剧烈咳嗽等症状可直接影响患儿的心理状态,使患儿感到紧张与恐惧.
Kashani等[5]在儿科门诊对56名患有哮喘的儿童和56名正常儿童精神心理状态的研究中发现,与正常儿童相比哮喘患儿更易出现焦虑、恐惧等情绪问题,且哮喘患儿父母的焦虑评分亦处于较高水平.Wamboldt等[6]对337名哮喘儿童心理状况的调查显示,超过60%的患儿在哮喘发作前期感知的惊恐与其当时的焦虑体验显著相关.另外,哮喘的发作程度也会影响患儿的心理健康.Akcakaya等[7]用儿童焦虑抑郁量表对100名哮喘儿童进行调查,结果显示中、重度哮喘患儿焦虑抑郁评分显著高于轻度患儿.
哮喘本身反复发作、慢性持续的特点为心身处于发育阶段的儿童带来了消极影响.
黄柳一等[8]采用问卷调查形式对264例哮喘患儿研究发现,与正常儿童相比哮喘患儿在精神心理状态方面较多出现紧张、沮丧、易激惹、头晕及睡眠障碍.有研究显示哮喘儿童对生活环境、学校、同伴关系等各方面主观满意程度低,自我评价差,易产生自卑、痛苦、孤独感等心理情绪问题,由于活动受限、家长照顾过多,患儿也容易形成依赖型人格从而妨碍其社会适应能力[9][10].这些问题从不同维度危害了哮喘儿童的身心发育,降低了他们的生命质量.
哮喘对儿童气质性格的影响
气质是儿童早期表现出来的受生物基础及心理活动制约的行为差异,而性格是气质在不同情境下与大量社会往活动相互作用后形成的个体对外界相对稳定的态度与行为反应习惯[11].
Rajesh T等[12]使用儿童气质量表对患有持续性哮喘儿童的气质特征进行调查,并按照年龄和性别设立了相匹配的对照组,结果表明哮喘儿童气质量表节律性维度得分显著降低,表现为对新事物、新环境反应强烈,但节律性差、持久性低,注意力不集中.范群等[13]对106名哮喘儿童调查中发现多数患儿的气质类型属于中间偏烦型.何炳勇等[14]使用儿童艾森克个性心理问卷对54名哮喘儿童进行心理调查,结果发现哮喘儿童中男孩易形成内向性格,女孩易产生掩饰心理；而其哮喘症状严重性与性格内向程度呈正相关,哮喘症状轻的儿童性格内向不明显.
哮喘对儿童行为的影响
陈虹等[15]在探讨哮喘儿童行为问题与家庭环境关系的研究中发现哮喘儿童行为问题检出率达到36%明显高于对照组（12%）,并认为哮喘的慢性发作是引起儿童行为问题的一个高危因素.Klinnert等[16]报道哮喘儿童疾病严重性与其行为异常有关,重度哮喘患儿的可观察性行为问题显著增加,主要表现为社交行为退缩、不合群等.Verkleij M等[17]最近的研究发现患有难治性哮喘的儿童和青少年,与健康儿童相比,其内隐行为问题更加突出,如社会退缩倾向、躯体主诉等,且出现这类行为问题的难治性哮喘患儿比非难治性哮喘患儿的生命质量评分更低.
心理治疗与哮喘转归的关系
哮喘的反复发作及发作时的症状表现对患儿的心理产生严重影响,有学者认为重症哮喘对患儿心理造成的危害远超过疾病本身对儿童的影响.因此,诸多心理治疗方法已被应用于辅助哮喘治疗,且能够有效改善哮喘转归,帮助患儿达到哮喘控制,提高其健康相关生命质量[18].国内外现有的心理治疗模式可以根据其理论框架及操作方法进行如下分组：
行为疗法 行为疗法把治疗着眼点放在患者可观察的外在行为或其可具体描述的心理状态上.主要包括系统脱敏疗法、选择性强化疗法、逆转意图疗法、模仿疗法等.咨询者运用上述方法使患者通过与他人合作、被给予奖励（正性强化）等消除某一（些）不良行为,在特定学习环境中改变自我,建立新的行为方式.
认知疗法 行为和情感是以认知作为中介,适应不良性行为与情感和适应不良性认知有关.认知疗法专注于使用识别自动性思维、识别认知错误、真实性检验等认知治疗技术来改变患者的不良性认知,通过认知的变化达到行为的改变.这种不良性认知包括患者对于哮喘发作时感到莫名恐惧或无助等.
认知行为疗法 目前认知行为疗法较频繁地应用于临床,融合了行为和认知两个模式的关键内容,结合认知和行为技术共同消除患者不良情绪和行为.Colland [19]关于哮喘儿童疾病应对方式的研究中报道认知行为疗法有助于缓解患儿的焦虑情绪,提升其自我效能感,并帮助患儿以更加现实的态度对待自己的疾病.
放松疗法 带或不带有生物反馈训练的放松疗法是早期哮喘心理干预的研究重点.放松疗法可以减轻哮喘患儿焦虑、抑郁症状,从而改善呼吸功能及多项哮喘控制参数.它一般包括渐进性放松,自主训练,专注于身体感受和精神控制及可诱发心理意向的自我催眠或深度放松.放松疗法通常伴随着产生积极想法的自我暗示和获得生物指标的反馈,并要求主体在完全放松的基础上完成这两个过程.Alexander等[20]在哮喘儿童呼气峰流速放松训练效果研究中发现参与放松训练的患儿呼气峰流速平均值显著增加.另一项研究表明自我催眠放松疗法可减少因哮喘引发的急诊访问次数[21].
家庭心理疗法 家庭心理疗法试图去了解整个家庭的态.Gustafsson等[22]对100名有强家族过敏史3～18月龄的婴幼儿喘息发展过程中社会心理因素的作用进行前瞻性研究,结果发现家庭互动功能失调是诱发婴幼儿反复发作喘息、感染或湿疹的重要原因.有证据表明,家庭心理治疗能够有效改善哮喘患儿的症状.
其他方法 其他常见的心理疗法有支持疗法、疏导疗法、心理动力学疗法、呼吸再培训法等.呼吸再培训法是指运用Buteyko、瑜伽、冥思等相关呼吸技术改善呼吸方法,调节呼吸功能来控制哮喘症状.一项Cochrane系统评价也验证了呼吸再培训练习对于改善患者哮喘结局的有效性,但其是否能作为哮喘的标准治疗方法仍有待进一步研究[23].各种心理治疗对于哮喘结局改善干预试验中,由于治疗方法的多样性、个体的特异性及效果评估的困难性,任何一种单一心理疗法研究数量较少,涉及样本量也较小,但在药物治疗的基础上,配合心理行为干预治疗已日益受到重视,因此,有关哮喘心理干预的措施和效果还值得在临床工作中深入探讨.
哮喘是一种典型的心身疾病,心理社会因素在哮喘患儿的发病中起着重要的作用.临床工作中应综合家庭、社会、卫生保健等多方面采取预防措施,对患儿针对性地进行心理治疗与疏导,培养其乐观开朗的性格,减少因心理或行为改变引起的哮喘发作,降低哮喘的发生频率及严重程度,使其身心健康快乐成长.
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（编辑：黄腾飞）