本站原创为您写心脏毕业论文和职称论文提供心脏类在职毕业论文范文,与成功抢救钝性心脏破裂伤1例并文献复习相关论文范例,包括关于心脏及心包及外科学方面的论文题目、提纲、开题报告、文献综述、参考文献的大学硕士和本科毕业论文，是免费优秀的心脏论文范文。
摘 要 ：目的 对1例心脏破裂患者抢救的病例进行分析,总结临床经验教训.方法 回顾性分析我院2013 年10月发生1 例心脏钝性破裂的临床资料,紧急输血,输液,抗休克治疗,并行开胸手术.结果 这1例心外修补抢救成功,术后恢复顺利.结论 外伤性心脏破裂病情危急, 早期快速诊断、迅速及时手术控制出血及解除心脏压塞是成功救治的关键.
关 键 词 ：心脏破裂；治疗
中图分类号：R654.2
钝性心脏破裂是钝性心脏损伤最严重心脏损伤,心脏损伤多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力所致,心脏在等容收缩期遭受暴力的后果最为严重.轻者为心肌挫伤,严重者出现心脏破裂,一旦发生死亡率极高,并且诊断、治疗有一定的困难.及时抢救、早期诊断、快速开胸手术是成功关键.现将我2013 年10月发生1 例心脏钝性破裂患者成功抢救的病例分析,总结经验教训.
1.临床资料
病例 男55岁,因"6m高处坠落5h"入院,出现胸闷、全身疼痛,尤其双下肢疼痛剧烈,无血尿.紧急到当地县医院行胸腹部彩超及CT检查,提示：心包积液、左侧胸腔积液,急转我院.体格检查：T：36.1℃,P：114次/min,R：24次/min,BP：90/50mmHg.口唇苍白、抬入病房、神志淡漠、四肢厥冷,颈静脉充盈；双肺呼吸音粗,胸骨下段可及骨摩擦感,HR：114次/min,律齐,心音遥远,腹平软,移动性浊音（-）,腰部压痛明显,双下肢肌力减退.辅助检查：心脏彩超提示：心包积液、左侧胸腔大量积液；胸腹部CT提示：心包积液、纵膈血肿、第二腰椎粉碎性骨折.诊断为全身性多发性损伤、创伤性心包填塞、心脏破裂、双肺挫伤、左侧血胸、胸骨骨折、腰椎爆裂性骨折、失血性休克.紧急输血,输液,抗休克治疗,并急症在全麻下行剖胸探查术,术中发现皮下淤血、胸骨骨折、纵行切开后见心包已破,纵隔积血300ml心包内积血约200 ml ,右心耳及心包两处裂口分别长约0.5cm及0.8cm,喷射样出血.给予缝合修补后患者生命体征逐渐稳定.术后患者安返病房,术后第1d频繁出现心律失常,地天逐渐减少至消失,恢复顺利,10d后转入骨科继续治疗腰椎骨折.
2.讨论
胸部外伤的部位是判定心脏破裂的重要根据,对于"心脏危险区"（前胸上至锁骨,两侧锁骨中线,下至剑突下围成的区域）的锐器伤应该考虑到心脏破裂的可能.但心前区的钝性损伤也能造成心脏破裂,其机制是外力作用于心脏后,心腔已发生变形,并吸收能量,但外力超过心壁耐受限度时,即出现原发性心脏破裂[1].在闭合性胸部损伤中,心脏损伤的发生率约占10%[2].本例患者高处坠落、胸骨骨折,并出现休克,在心脏彩超检查时提示心包压塞, 心脏损伤经手术修补及时救治成功.
2.1钝性心脏破裂常见原因有 ①冲击性损伤：暴力直接作用于胸骨,传递到心脏；②挤压性损伤：胸廓被挤压,造成胸骨及胸椎挤压心脏；③压力性损伤：腹部或下肢突然遭受暴力打击,通过血管内液压作用,造成心脏破裂；或者爆炸时高压气浪冲击波作用；④移位性损伤：高处坠落,心脏由于突然加速运动后,又突然最低又变为减速运动,造成心脏移位性损伤[3,4].
2.2诊断与治疗
2.2.1诊疗思路 高处坠落患者除了心脏钝性损伤外,往往同时合并胸部其他脏器及胸部以外的损伤,如腹部内脏损伤、颅脑损伤、脊柱骨折或四肢骨折.外伤性血胸,急症开胸探查指证：胸穿抽的胸液很快凝固,并且患者出现气短,血压下降.腹腔实质性脏器以脾、肝破裂多见,简单检查可以腹腔诊断性穿刺,若抽出不凝固血液（纤维被腹膜清除）,提示实质脏器破裂；腹膜后脏器以肾脏较脆,若破裂,临床可见血尿或者尿常规检查可见红细胞.出现昏迷者,考虑脑震荡,头颅CT检查有无出血；脊柱、骨盆、四肢X线检查有无骨折；总之,要有全局观念,先从危及生命的心脏大血管出血、解除心脏压塞、通畅呼吸道、纠正休克,输血、输液,循环系统稍稳定后请多个科室医师会诊,如普外、脑外、泌尿外科、骨科等同时协助诊治,以防漏诊、漏治.
2.2.2钝性心脏破裂诊断 多数患者表现为大出血和心包压塞,血压下降,静脉压降低.心包腔穿刺不是首选检查,而是超声检查[5].原因是：①心包腔穿刺可能造成心脏损伤,②操作复杂、难度大,耽搁抢救时间,③心包腔内快速出血时容易形成血凝块,穿刺为阴性,影响诊断.50 ml的心包积液在CT图像上即可辨认[6].普通的胸部X 线片及心电图检查,可能无异常反映,诊断价值不高.对于怀疑心脏破裂的患者,其诊疗模式应呈抢救→诊断→治疗[7].而没有必要在诊断上花费过多宝贵时间.
2.2.3心脏破裂伤主要分为两种类型[7] ①急性心脏压塞型：心脏的创口较小,血潴留在心包腔,急性积血达到120ml时可压迫心脏,到150～200ml时造成致死性心脏压塞,可散见于一些报道[8,9].但典型的Beck三联征只见于35%～40%的心包填塞患者,这时进行心包穿刺,不仅改善患者血流动力学障碍,进行治疗,同时也是诊断手段之一. ②急性失血休克型：心脏破裂时,如同时合并心包破裂,血往往流入胸膜腔,出现出血性休克,约为10%～30%[1].另有文献[10,11]分出第三型：③亚急性心脏压塞型：心脏裂口较小,心包积血相对较少,一般< 150 ml,应准确诊断.临床治疗一般以前两种类型病死率较高.心室破裂可在数分钟至30min内死亡；心房破裂当有血凝块暂时堵住裂口,或心包未破裂,压塞不严重时,患者可以存活较长时间,从而获得诊断和救治机会.
2.2.4治疗 救治的主要原则是先抢救,解除心包压塞,正确的诊断,及早手术,快速止血,有效恢复心脏的泵功能.早期发现,及时开胸手术是关键.开胸止血,减少心包压塞症状；建立多条静脉通路,快速输血、输液,抗休克,以及血管活性药物的应用；核心在于恢复心脏的泵功能和止血[5].紧急气管插管,机械通气,保持呼吸道通畅；镇静,头部及大血管处放置冰袋,降低脑细胞的基础代谢和氧耗；迅速应用自体血液回收系统及体外循环转流辅助,既有利失血的回收,减少患者血液的丢失,减少库血的用量及避免过多输血造成的输血反应；又可利用人工泵可以快速地输血维持有效血容量,减少对脑、肾等主要脏器的损害；更重要的是可利用体外循环有效地控制性降压,查找出血部位并加以修补[12].对于心室破裂者采用双头无损伤缝线带垫片间断褥式缝合；对于心房破裂的患者,一般先采取心耳钳控制心房出血,然后再进行缝合[13].若情况紧急,又没有预备心脏手术缝线,可先用手指堵住心脏裂口,迅速以粗丝线缝合伤口控制出血,待循环平稳后再以涤纶线带垫片加强缝合[14].心脏破裂最终还应该用无损伤缝线带垫片褥式缝合修补；虽然也有心外科医师建议基层医院可以用丝线修补[6],但笔者早年曾在基层医院工作,一年轻患者因心耳被刀刺伤,破裂处用普通丝线修补,虽然当时返回病房,但6d后再次出血不能控制,最终死亡.教训深刻! 2.2.5心脏破裂早期病情凶险,进入慢性期后,其所隐匿的后遗症仍可威胁患者生命[15]；因造成不同程度的心肌损伤和出血,术中和术后常出现心律失常及心功能不全[16],如防治心律失常,预防静脉血栓形成.
钝性心脏破裂往往是全身多发性外伤一部分,极易漏诊,且死亡率极高；快速抢救、诊断与治疗是成功的关键,术中和术后多学科交叉配合诊治才能确保患者的救治成功.