胸膜间皮瘤致多年胸腔积液1例并文献复习

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【摘 要 】 目的 研究生存期长的恶性胸膜间皮瘤（MPM）患者的特点.方法 报告2010年1月大连市中心医院呼吸科收治的1例病程达10年之久并发胸腔积液的MPM病例并相关文献复习.结果患者男,77岁,反复活动后呼吸困难10年,加重2月,每年行2~4胸膜腔穿刺术检查,缓解症状,否认石棉接触史,肺CT:右胸腔积液伴包裹,余未见异常.胸腔镜检查镜下见脏层胸膜、壁层胸膜广泛半透明小结节样凸起,病理明确为上皮细胞型MPM.结合此例患者和文献复习,病理类型为高分化上皮细胞型和无石棉接触史的MPM患者生存期长.结论病理类型为上皮细胞型和无石棉接触史的MPM患者生存期长,研究生存期长的MPM患者的特点对识别影响肿瘤侵袭和生存期相关的独特的因素是有价值的.

【关 键 词 】恶性胸膜间皮瘤；生存期；文献复习

M alignant pleural mesothelioma with pleural effusions and long survival:a case report and review of the literature

MA Hai ying, LIU Chun fang,HAN Xue,et al.

Department of Respirology, Dalian Central Hospital,Dalian 116033,China

【Abstract】 Objective To investigate clinical features of m alignant pleural mesothelioma （MPM）with long survival.

Methods Author presented the case of a MPM patient with pleural effusions who survived for more than 10 years without active treatment and related literatures were reviewed. Results A 77 year old male was admitted to our hospital because of repeated dyspnea for 10 years, no occupational or domestic contact with asbestos could be elicited from the history.A puted tomographic examination of the thorax was carried out and right encapsulated pleural effusions was found.Thoracoseopy examination showed diffuse andsemitransparent nodules on pleura and pathological examination confirmed the diagnosis of well differentiated mesothelioma,epithelial in subtype, epithelial MPM without asbestos exposure may survive long. Conclusion Epithelial MPM without asbestos exposure may survive long. Study of long survivors of MPM would be of value in identifying the unique factors that influence tumor aggressiveness and survival.

【Key words】M alignant pleural mesothelioma；Survival,Literature review

恶性胸膜间皮瘤（MPM）一般被认为是预后很差的一种疾病,中位生存期通常为6~18个月.由于石棉仍被广泛应用,近年来发病率有增加趋势.目前尚无有效的根治方法,治疗方法包括胸膜外全肺切除术和胸膜部分剥脱术,以及术后的联合放化疗, 长期生存的幸存者已经有许多报道.但未经积极治疗而存活较长的病例报道较少,现将大连市中心医院收治的1例未经积极治疗而存活达10年之久的MPM患者报告如下,并结合文献资料对生存期长的MPM的特点进行分析.

1.临床资料

患者男,77岁,因“反复活动后呼吸困难10年,加重2月”于2010年1月21日入我院,患者10年间反复多次因呼吸困难加重住院,每年行2~4胸膜腔穿刺术检查,缓解症状.2002年因病史较长,患者一般状态良好,考虑良性胸腔积液可能性大,曾怀疑结核性胸膜炎,予试验性抗结核治疗半年,无好转.2008年查到腺癌细胞一次,但未行化疗,病程中偶有咳嗽,咳少许白痰,无发热、盗汗,无胸痛、无咯血,无体重明显减轻.2型糖尿病病史6年,高血压病史5年,否认结核病及其接触史,否认石棉接触史.入院查体：体温:36.1℃,呼吸：24次/min,心率：96次/min,血压：130/70 mm Hg,浅表淋巴结未触及肿大,右下肺叩诊实音,听诊呼吸音减弱,语音传导减弱,未闻及干湿音.其他系统检查未见异常.入院检查：多次抽胸水为黄色渗出液,胸水常规示：中性粒细胞：2%,淋巴细胞：56%,间皮细胞42%,胸水未查到抗酸杆菌和异型细胞,胸水和血CEA、风湿、自免系列、肝功、肾功、心脏超声均正常.入院前6年间多次肺CT和入院时CT均示右胸腔中等量积液伴包裹,多次抽水后复查肺CT:右少量胸腔积液伴包裹,纵膈淋巴结未见肿大,肺内和胸膜未见确切病灶.为明确诊断行胸腔镜检查,镜下见脏层胸膜、壁层胸膜广泛半透明小结节样凸起,于壁层胸膜活检,病理明确为高分化上皮细胞型MPM,但患者拒绝进一步检查和治疗,要求出院.

2.讨论

MPM是发生于胸膜间皮细胞的一种恶性度较高罕见肿瘤,80% MPM的发生与接触石棉有关,其他致病因素可能包括感染猿猴病毒40(SV40)、非特异性工业化合物接触及遗传等.大体上,MPM分为局限型和弥漫型；而根据细胞学形态和生物学行为将其分为良性和恶性,局限型良性多于恶性,弥漫型恶性多于良性.组织学分类主要包括上皮细胞型、肉瘤样型和混合型三类.文献上还报道一些少见类型肿瘤,如粘液样型、小细胞型、促纤维结缔组织增生性间皮瘤等.

影响预后因素很多, 最主要的是临床分期, 其他经过前瞻性研究证实的不良因素包括一般状况差, 非上皮型组织学类型, 男性, 体重下降, 血红蛋白减少等［1］.此外,肿瘤伴有血管生成,肿瘤坏死, EGFR、COX 2以及基质金属蛋白酶MMPs 的表达也与不良预后有关［2］.国内王巍等［3］报道胸膜间皮瘤致多年单侧胸腔积液一例患者胸水多次找到腺癌细胞,未发现原发病灶,考虑转移性腺癌,予丝裂霉素和VP16化疗(对间皮瘤也有效)后生存10年之久,后经胸膜活检,诊断MPM,但病情恶化死亡.推测该MPM恶性程度不高,得以生存期长.Mark and Shin等［4］报道6例MPM患者,1例一年之后因其他原因死亡,1例5年后死亡,4例随访第1、2、3、4年仍存活.值得一提的是, 这些患者都接受过某种形式的积极治疗,如放疗、化疗和外科手术等.

未经积极治疗而存活较长的病例报道较少.有报道在未接受治疗的情况下,1例女性、局限型、上皮细胞型MPM患者,存活超过12年之久［5］.MR LAW等［6］报道64例未经治疗的MPM患者,7例存活超过4年,4例存活超过5年,1例存活16年.一组研究［7］在发现有症状MPM患者的18个月内,上皮型和混合型MPM患者生存期是相似的,明显优于肉瘤型MPM 患者(P<0.01),此后,混合型MPM患者生存期大幅下降,上皮型MPM 5年存活率显著好于混合型 MPM患者(P<0.05).上皮型 MPM临床特点包括直接局部侵犯,大量胸腔积液、对侧胸腔积液、腹水,局部淋巴结转移, 而不是肿瘤远处扩散,而肉瘤型MPM的特点,更具肉瘤的临床特点,有更频繁的脑、肝脏、胰腺、肾上腺、肾脏、对侧肺、骨等远处转移,很少或根本没有积液,生存期短.混合型MPM的特征二者兼具,大量胸腔积液经常性的发生,但生存期与肉瘤型MPM几乎一样差.上皮细胞型 MPM有相对较长的自然史,证明了上皮细胞型MPM同预后良好存在联系.该患病理类型为高分化上皮细胞型MPM,可以解释其未经治疗生存期长原因之一.

另外,Hirsch A等［8］报道有石棉接触史患者男性比女性明显增多,无石棉接触史患者年龄轻,上皮型多,尽管无明显统计学差别.Law MR 等［9］报道23例无石棉接触史患者与83例有石棉接触史MPM患者相比,无石棉接触史患者生存时间明显延长,有显著性差别（P<0.01）,无石棉接触史患者与有石棉接触MPM患者相比,发现胸膜石棉小体显著性减少,但组织细胞学上无明显差别［8,9］,在无石棉接触史患者中,是否在家中或其他环境污染情况下吸入非常少量的石棉尘还不确定,无石棉接触史有较长的生存期的患者也许有不同的病因学.同样这例患者无石棉接触史,分析也许与患者生存期长有关.

临床医师经常会遇到不明原因胸腔积液的患者,传统诊治胸腔积液的方法一般是抽液化验癌胚抗原、腺苷脱氨酶、脱落细胞等,对诊断缺乏特异性,反复查胸水脱落细胞阳性率低,而且细胞学检查在与腺癌等胸膜恶性疾病的鉴别诊断时仍存在较大的局限性,有可能将间皮瘤细胞误认为腺癌细胞［3］.经皮胸膜穿刺活检阳性率为52%,而且受病变位置、大小等限制.胸腔镜活检因对病变范围观察完整、对组织标本获取确切, 以及微创等优势而成为MPM的最佳诊断和鉴别诊断方法之一, 阳性率可达98%.总之,这个病例提示病史长的胸腔积液,不一定是良性病变,也可能为低度恶性的胸膜间皮瘤.积极行内科胸腔镜检查,早诊断,早治疗,改善患者预后.

研究生存期长的MPM患者的特点对识别影响肿瘤侵袭和生存期相关的独特的因素是有价值的.而针对修改这些因素的介入措施有可能将对这种疾病的远期预后产生积极的影响,有待进一步研究.

图1

肺CT:右侧胸腔积液伴叶间积液,纵膈淋巴结未见肿大,肺内和胸膜未见确切病灶

图2 结合免疫组化及组织结构：符合上皮细胞型间皮瘤（高分化）,免疫组化：CR+CK5 /6+ TTF1 K i 67极少数+ CK CEA

图3、4 胸腔镜下见脏层胸膜、壁层胸膜弥漫半透明小结节样凸起