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【关 键 词 】 重症监护；后ICU管理；过渡病房
随着重症监护病房建设及管理完善, 危重患者抢救治疗成功率也在提升, 危重患者转出ICU回到普通病房后3 d内, 仍然是个值得关注的过渡期.综合近几年本院重症监护病房患者转科后发生的医疗不良事件有所感悟.作者将患者离开ICU后72 h内的一段时间暂称作“后ICU管理”时间窗.在转出重症监护病房后72 h相关事件包括：病情出现反复, 需要再次转入ICU；患者出现其他不适, 但不需要转ICU监护治疗；猝死（包括突发心脏事件和血栓栓塞事件）.
1.医疗不良事件发生的因素和防范措施
1. 1 疏于液体管理, 严格的ICU液体管理模式在普通病房很难实施 患者在ICU监护治疗, 护理工作无疑起着很大作用, 包括除生命体征外的入出水量, 血压目标值的实现, 体温监控及气道护理, 出汗情况, 痰液性状等, 结合理化检查, 判断液体入出量是否达到预期目标.例如补液, 是给予快速补液或是持续缓慢补液, 晶体为主或是胶体液为主, 是否间断给予利尿剂, 这些具体液体管理措施在普通病房难以实施.患者回到普通病房后, 液体管理自然放松了, 饮食又不易控制, 如果管床医生没有充分了解患者在ICU时的液体管理, 二者管理脱节, 尤其是对液体管理要求高的患者, 也有可能发生不良事件.
1. 2 血管活性药物大量应用, 患者转出ICU后药物用量或给药方式改变 患者在ICU收治期间, 由于病情需要, 经常应用心血管活性药持续微量泵泵入或者其他途径给药, 使患者生命体征维持稳定, 包括强心药物, 洋地黄类, 作用于α或者β受体的多巴胺, 多巴酚丁胺, 肾上腺素, 去甲肾上腺素等.这些药物长时间大量应用也可能发生心血管事件, 也会掩盖患者原发疾病病情及其严重程度, 即使小剂量应用, 一旦原治疗方案变化, 也有可能发生不良事件.
1. 3 长时间卧床后, 突然活动致潜在的深静脉血栓脱落, 发生血栓栓塞事件 患者长时间卧床, 可能发生深静脉血栓形成, 严重者可危及生命, 这在内科和外科均易发生, 尤其是危重患者, 易出现凝血功能异常, 循环功能障碍, 不能活动, 或少活动, 血栓很容易形成, 也可能是患者存在旧有血栓, 当患者转回病房后, 活动量突然加大, 就会发生血栓活动, 而导致栓塞事件.
1. 4 患者得不到充分休息, 这里有患者自身因素和家属因素, 也有医疗环境因素 患者在ICU期间, 身边没有家属陪护, 精神情绪稳定, 休息时间就多, 有时候, 医生还会给予适当镇静以保障患者充分休息, 使患者在休息中获得更多收益.当患者转回病房后, 患者自身认为病情好转, 精神兴奋, 和家里人交流增多, 活动也增多, 加之家属过多的关心, 使得患者安静时间减少, 不能充分休息, 尤其是非单人单床病房, 家属更是来往不断, 影响患者康复.
1. 5 各种监测频率减少, 包括物理检查和生化检查频率明显减少 患者在重症监护病房期间, 各类检查检测频繁, 采取细微调节, 发现异常及时检查和处理, 不放过任何有意义的阳性结果.医生的治疗用药有据可循, 病情在细微调节中趋稳.病情动态变化, 客观指标明确.当回到普通病房后, 各种检查相对减少, 有些潜在变化, 比如电解质紊乱、酸碱紊乱, 通过体征观察难以发现.尤其不在医生护士严密观察下, 会遗漏或者错过某些异常迹象, 更难依靠患者家属发现潜在问题.
近几年本院重症医学科转出患者, 突发不良事件, 不但对患者康复不利, 有的甚至引起医疗纠纷事件, 值得临床医师和医院管理层重视.目前, 各级医院正在制定或实施ICU患者转出标准, 标准尚未统一, 对患者的转运做了大量细致工作, 对于后“ICU管理”时间窗内发生不良事件的防范反而没有引起重视.这样的事件常常发生在从ICU转回病房后72 h内.原因是患者病情处于稳定或好转过程中, 更容易放松警惕.
临床中一旦发生不良事件后, 有的再次转入ICU监护治疗；有的经过病房积极处理, 病情稳定下来；有的病情加重后, 家属要求放弃治疗, 自动出院；少数发生原发病加重或猝死.在转出ICU后72 h内发生任何不良事件, 都将使先前ICU的治疗成果折损, 对患者造成不利.
2.针对以上不良事件发生因素, 如何做好后ICU管理
2. 1 严格执行ICU患者转出制度, 不符合转出条件者, 不能勉强转科；这要和家属做好沟通工作, 讲明住ICU的必要性, 征得家属理解.有医院把停用血管活性药物作为转科的条件之一, 作者认为, 小剂量血管活性药物在使用静脉微量泵时, 普通病房是可以保障安全性的.
2. 2 专科医生应充分与ICU医生沟通, 充分了解患者在ICU诊治过程和护理情况, 这一点很重要, 关系到整个后续治疗.患者迟早是要出ICU, 一个高强度管理和普通病房管理, 二者必须顺利衔接, 尤其是出ICU后初期.医生护士充分了解ICU对患者管理强度和过程对患者后期管理至关重要.也就是说过渡期管理不能出现大的断层.此时患者管理绝对不能交给患者及其家属管理.事实上, 专科医生都会认真关注ICU的医嘱用药和转科病程记录, 但是, 效果远不如在转科前同ICU医生共同探讨病情和下一步治疗护理方案更加有帮助.这就要求病房医生护士对这些患者更多关注, 否则, 病情出现反复或波动难免.
2. 3 有多系统疾病患者, 转科前, 应组织院内再次会诊, 决定优先转入科室 患者有不同系统疾病, 涉及到不同专科, 患者从ICU转入哪个专科, 要看哪个系统病情需要近期及时治疗, 急则治其标, 优先转至哪个专科.经过院内会诊后, 其他专科给予专科间支持, 使患者得到充分治疗, 患者受益最大化.
2. 4 建立过渡区, 护理级别由特级护理降为一级护理, 让患者有适应过程 这在个别有条件医院实行ICU护理降级管理, 专列一个区域, 病情稳定, 符合一定条件的患者, 移入该区, 允许一个家属陪护, 协助医生护士完成患者管理.建立过渡期病房这在一些医院已经尝试, 并且患者获益明显[1, 2].这并非要求所有ICU患者都要经过过渡病房, 应有所选择.建立专门的过渡病房正是重视“后ICU管理”的具体体现.病房医生认真地把握“后ICU管理”时间窗, 把握以上几点, 顺利实现患者病情管理过渡, 就能减少不良事件发生.