完善“村医”激励机制的

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【摘 要】农村基层医疗卫生事业的发展是实现小康、建设和谐社会的必要条件,目前村医人才短缺、医疗设备和技术的缺乏,农村医疗卫生的整体质量较低.综合来看,激励不足、约束不严是导致农村医疗卫生服务质量和服务效率低下的主要原因.完善村医激励机制,制定切合地方实际的激励对策对农村基层卫生事业的发展将起到促进作用.

【关 键 词 】村医；激励机制；影响；对策

为全面贯彻党的十八大以及经济工作会议精神,卫生部印发了《2013年卫生工作要点》（卫办发〔2013〕5号）,要求出台中国农村初级卫生保健发展纲要,再次强调了国家对基层农村卫生事业发展的重视.农村居民和城市居民享有同样的基本医疗卫生保障和其他社会公共服务,是构建和谐社会的必要条件,村卫生室作为农村医疗卫生服务网络的“网底”,乡村医生（以下简称村医）在一定程度上切实履行着农村居民健康“守门人”的作用.

然而,笔者在调研中了解到目前我市农村公共卫生服务开展情况并不能让人满意,预防保健等工作在农村并未普遍开展.虽然已经普遍设置了纳入乡村一体化管理的村卫生室,但部分村医思想不稳、服务意识较淡薄、执业行为不规范的现象较为突出.加之村医人才短缺、医疗设备和技术的缺乏,农村医疗卫生的整体质量较低.综合来看,激励不足、约束不严是导致农村医疗卫生服务质量和服务效率低下的主要原因.

一、村医激励机制现状

我市在村医补助主要采用的是多渠道补偿政策,村医提供基本公共卫生服务通过政府购买服务的方式进行补助,当前执行的是按服务人口每人25元（2013年要求提升至30元）标准执行,按40%的比例拨付到村卫生室.药品零差补助按销售药量的一定比例支付,一般诊疗费补助实行总额控制,按季预拨,半年清理,年终结算,以上两项补助通过新农合由医保基金支付.对在村卫生室执业的村医按每户人口每年5元的标准给予定额补偿.此外,按月支付基础工资700元.

村医主要采取乡卫生院聘任的形式,是合同制的身份,公开招聘的大学生村医主要挂靠在乡卫生院.从调查结果来看,村医的收入主要来源于公共卫生经费补助、新农合报销和诊疗费收入,但村医认为收入在当地属于中等偏下水平,仍需要进一步提高.在工作中急需解决的是医疗设备的不足和技术的进修问题.半数以上的被调查者认为选择了村医作为自己的职业主要是看重该职业的专业发展前景,希望能够拥有财政编制,解决社会保险问题.村医养老保险目前尚无明确的专项政策,村医进修培训开展也没有形成固定的制度.

二、现有激励机制对基层卫生事业的影响

1.村医收入水平中等偏低但不具备激励性,影响基层公共卫生事业的效果

2012我国全年农村居民人均纯收入7917元,农村居民人均纯收入中位数[27]为7019元；城镇居民人均可支配收入24565元①.我市2012年城镇居民人均可支配收入18639元、农民人均纯收入6601元②.2013年上半年我省城镇居民人均可支配收入为11213,农村居民人均收入为5533,在全国排名分别为20和14③,根据国家统计部门公布的数据显示,我省居民收入在全国属于偏低,农村居民收入2013年增长较快,排名中等偏上.

按目前我省执行的多渠道补助政策来算,一个服务人口为1000人左右的村卫生室一年的收入水平在2到3万之间,相比之下,当前村医的收入就属于中等水平了,但与从事医疗卫生工作需要的专业技术和所承担的医疗风险相比会感觉自身价值被低估了.另外,药品零差补助、诊疗费补助受到药品销售、门诊量的影响,如果平时就医人数不多,该项收入也就减少了.加上一些补助无法及时发放到位,而卫生室的日常开支又需要自己承担,导致一些村医的收入水平受到影响.

此外,目前村医补助的发放存在 “一刀切”的问题,并未充分考虑不同村医在服务效果以及技术水平等方面的差异,同时,监管、考核机制目前还有待完善,这在较大程度上制约了村医提供公益性服务、提高医疗效果的积极性.

2.村卫生室医疗卫生服务能力不足,影响农村基层卫生事业的正常开展

村医工作的硬件环境包括卫生室的基础设施、设备、药品等资源的供应.目前,基本药物药价的制订、药品的配备,村卫生室医疗设备的配备相关制度目前有待进一步完善.

此外,现有在岗的村医多为没有接受过正规系统医学培训老医生或通过家族、师徒传代的医生,在提供医疗服务的过程中对用药的安全性一般不太重视、导致婴幼儿用药、抗生素使用存在一定的问题.此外,对于一些突发的急病进行救治的能力还比较低.同时,由于思想认识不足、周围居民不配合等主客观因素的影响,农村公共卫生工作开展不理想.

以上这些医疗服务能力的不足一定程度上降低了农村居民的健康保障,制约了我国农村基层卫生事业的正常开展.

3.发展机会与身份认同面临困境,基层村医队伍人才短缺、青黄不接

—个好医生,除了必要的知识储备外还必须积累更多的临床经验,然而村医这个职业不能满足这个条件.现有的工作环境及制度导致村医的起点太低,在事业上很难有所发展和提高.发展机会少,前途不明朗,是许多医科大学毕业生不看好“村医”这一职业的重要原因.此外,缺乏必要的社会福利待遇,村医的社会身份在现实中随着人们经济能力的提高而逐渐降低,无法获得认同感、工作没有成就感,使得村医职业难以吸引、留住高素质医学人才.尽管政府出台大学生村医招聘计划,实践表明大学生村医招不来、留不住,这些现实因素导致目前村医学历偏低、人才短缺、青黄不接的现象非常突出.

三、完善“村医”激励机制的对策

现代信息经济学认为,避免“道德风险”问题的出现,最有效的方法就是采取激励机制,激励机制就是委托人使代理人从自身效用最大化出发,自愿或者不得不选择与委托人目标和标准相一致的行动的机制,这种激励机制必须要通过一系列合理的制度来实现. 根据当前我市经济发展客观现实,农村居民的收入水平,笔者认为,可从以下几个方面对村医的激励机制进行完善,以促进我市农村卫生事业的发展,同时希望所提出的的改进措施对我省其他地市制定和完善村医激励机制有借鉴作用.

1.改革公共卫生经费补偿机制,提高村医收入保障

随着工业企业离市进园,农村小企业、养殖业的发展,农村居民的收入增长较快,工资性收入增加.目前我市平乡县是农村土地产权改革试点,改革中土地流转进入经营,今后发展的大方向是农村居民的收入不再单纯依靠土地.根据笔者在平乡县的调查中了解到目前农村人工成本已经比较高,普通的日零工收入在100元左右,收入水平增长并逐渐接近城镇居民收入水平.相比之下,村医拥有不可替代的专业能力,其专业工作价值回报也应该适当提高,才能使村医安心进行专业发展.卫生部《2013年卫生工作要点》要求提高新农合财政补助标准,人均筹资水平达到340元左右.根据目前普遍反映的新农合基金结余较大的情况,适当提高村医补助标准是可行的.

公共卫生服务的地域性较强,目前按辖区人口进行补偿的政策会对不同行政村的村医公共卫生经费收入产生影响,原则上需要考虑按人口配备相应的村医数量.考虑到我省总体经济发展情况,很多县市属于贫困县市,一些地方财政仍然很困难,农村居民参保程度有所不同.各级财政补偿比例划分应适当考虑根据具体情况调整,并确保公共卫生经费补偿资金专款专用,经费的补助能够按具体工作量核定额度及时发放到位.

2.完善绩效考核制度,各项补助发放与工作绩效挂钩

（1）公共卫生服务评价主体的完善

对乡村医生提供公共卫生服务的质量、数量等的绩效考核,应避免流于形式.目前,绩效考核主要依靠乡卫生院对口管理,但乡村医生的服务对象主要是本村村民,村民对乡村医生的考核最有发言权,可通过制定医务公开制度,将村医的公共卫生服务结果置于村民的监督之下,年终评价可通过村民的方式公开测评.考虑到村民专业知识的缺乏,可考虑设置包括村民在内的独立的第三方对公共卫生服务进行绩效考核.

（2）诊疗服务采用首诊制、契约服务模式,与新农合制度合理衔接

世界各国尤其是英国的实践表明,在社区首诊制下,按人头付费是一种行之有效的激励机制,在签约首诊的社区居民付费既定的情况下,全科医生医疗费用控制的越好,形成的结余就越多,医生的个人收入就越高.同理,医生服务做得越好,吸引到的签约居民越多,获得的人头费就越多,从而医生的个人收入就越高.这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件,首先是全科医生要有收入分配自主权,通过控制医疗成本和提高服务质量形成的结余收入能够分配到医生个人手中.其次是以按人头付费为主要付费方式的全科医生社区首诊制,必须是竞争性的社区首诊制.社区居民自由有选择签约诊所的权利,同时也意味着全科诊所只能通过竞争来获得社区居民的签约,这就使得全科诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本.

在首诊制度下,农村居民可以通过与村医之间的契约关系完成用脚的绩效监督.一旦成为签约医生,村医的责任和义务由国家的相关分级医疗、双向转诊标准进行规定,其身份的认同感、成就感将得到提高.首诊医生的社会保险制度可考虑按事业单位聘任制流动人员设置,对行医超过一定年限的老医生给与适当的政策照顾,按老人老方法、新人新政策执行.

首诊制涉及到政府新农合资金报销支付,必须配备完善的信息系统作为保障.患者每次看病需要支付新农合基金报销比例之外的医疗费用,并采取刷卡消费配合电子信息系统统计的需求.首诊医生不直接经手收入,由新农合基金管理管理部门进行定期结算按诊疗人次拨付奖励性补助.

3.加大农村基层卫生财政投入力度,改善村医工作条件

硬件资源的是否能够保障充足和及时供应,对村医提供医疗服务的能力的保障、工作积极性的提高都有一定的影响.在目前我省大力开展标准化村卫生室建设的同时,国家财政对村卫生室的配套设备的投入、基本药物制度目录药物品种、价格等各方面的投入应同步加强,避免出现村卫生室建成后成为摆设,无法实现国家相应的基础卫生事业的目标.

4.完善村医聘任、培训制度,提供长效激励措施

考虑到首诊制医生医疗技术要求较高,可面向社会聘任村医.考虑到农村居住、交通、子女教育等条件的不足,可向受聘的外地医生提供住房、交通和子女教育津贴.也可通过本村医生或高中毕业生定向培养全科医生.所需津贴、培养经费由财政支付.

为鼓励村医持续为基础卫生事业服务,卫生行政部门和农村基层卫生机构不仅需要定期组织人员培训,还应适当对培训人员提供经济资助,并安排真正解决农村基层卫生工作问题的培训内容.通过提高医疗技能为患者提供更有效的服务,能够增强村医在劳动力市场的价值,给医师个人带来满足感和持久利益.

注释：

①中华人民共和国2012年国民经济和社会发展统计公报.

②政府工作报告——2013年4月8日在邢台市第十四届人民代表大会第一次会议上.

③国家统计局陕西调查.