伤寒学与抑郁性神经症证治

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摘 要 ：抑郁性神经症是临床常见的精神障碍,其反复发作性常为医、病两家所苦.从仲景伤寒学说出发,从营卫失常及少阳枢机不利角度探讨抑郁性神经症的发病,并指出了该病不同发病阶段的治疗原则及方药,以资医者借鉴.

关 键 词 ：伤寒论；伤寒学说；抑郁性神经症；证治研究

中图分类号：R749.41　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1893－02

抑郁性神经症是临床常见的精神障碍,除了有神经症的共同特征外(如痛苦、焦虑、易激惹、恐怖、强迫等),还有抑郁引发的认知、躯体、情绪诸方面的症状.其反复发作性常为医、病两家所苦.1993年我国流行病学调查资料显示抑郁性神经症的患病率为3.02‰.

《伤寒论》为东汉张仲景所撰之临床巨著,上溯《素问》、《难经》、《胎胪药录》等经典,创立了六经辨证论治体系,为后世尊为医者必学经典,其所载方,被尊为经方.惜后世之世,咸以该书为外感专著,而大大限制了其在内科杂病中的应用.元代王安道说：“读仲景书,当求其立法之意,苟得其所以立法之意,则知其书足以为万世法,而后人没能加没能外矣.”朱丹溪说：“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳也,后之欲为方圆平直者,必于是而取焉.”柯琴亦指出：“伤寒钤百病”,“六经之为病,不是六经之伤寒,乃六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一证立法”.可见六经辨证系统实不分外感、伤寒皆可应用.其所阐述的六经辨证论治理论为中医学辨证论治的一般规律,对临床具有普遍的指导意义.

《伤寒论》中未见抑郁性神经症病名,然其中所描述部分症状却与后者常见证候群相类似,现代亦有应用其方如柴胡加龙骨牡蛎汤、小建中汤而愈此病者,有鉴于此,本文遂试以伤寒仲景学说探讨其中医内在发病机理及发病规律,以冀对中医辨证论治本病提供一些借鉴.

1　《伤寒论》与抑郁性神经证的常见症状

抑郁性神经症的常见的精神症状群由若干部分组成,基本表现为情绪低落、兴趣缺失和精力减退及植物神经功能的障碍如胃肠道不适、失眠和查不清原因的躯体症状.《伤寒论》类此症状论述颇详.

《伤寒论》中有关情绪低落类似的症状有：“烦”、“心烦”、“心中烦”、“微烦”、“小烦”、“虚烦”、“烦逆”、“益烦”、“暴烦”、“自烦”、“烦闷”、“懊憾”、“郁郁微烦”、“烦乱”、“心愦愦”、“胸胁苦满”、“胸满”等；有关兴趣缺失的类似症状有“嘿嘿”、“郁郁”；有关精力减退的症状有：“虚赢少气”、“短气”、“身蜷”、“多眠睡”.而有关植物神经功能紊乱的则更为多见：“腹胀满”、“腹满”、“腹微满”、“心腹满”、“胁下硬满”、“心下悸”、“脐下悸”、“气上冲胸”、“气上冲喉咽”、“气上撞心”、“心下痞”、“心下满”、“心下逆满”、“下利”、“下利清谷”、“大便溏”、“大便乍难乍易”等.对失眠的描述有“不得卧”、“不得眠”、“不得卧寐”、“不欲卧”等.另外对一些查不清原因的躯体症状的描述也颇多,如“叉手自冒心”、“起则头眩”、“身嗣动”、“眩冒”等,在此不一一尽述.

2　营卫失常与抑郁性神经症的发病

营卫学说首见于《内经》,发挥于《伤寒论》,完善于后世.《素问痹论篇》云：“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能人于脉也.故循脉上下,贯五脏,络六腑血.卫者,水谷之悍气也.其气疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹.”指出了营卫性质的异同、功能和分布.接着又指出了营卫受损的后果,如《素问逆调论篇》指出：“荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁且不用,肉如故也.”张仲景精思发微,在其《平脉法》中提出：“营卫流行,不失衡铨.肾治,心洪,肺浮,肝弦,次自经常,不失铢分”,其后又指出：“营卫不相将,三焦无所仰”,进一步揭示出不仅太阳之表有营卫,三焦所属部位也有营卫活动.并多次运用营卫学说治疗伤寒外感病,对内科杂病亦有所启示.后世卫气营血学说亦是据此创立.

太阳为六经之首,为一身之藩篱,主表而统营卫,其腑为膀胱.仲景所阐述的太阳是指膀胱、肺、胃、心、肾及其相应经脉相互配合下所产生之气,故称“太阳之气”,若从部位而言,可称“表气”,若从功能而言,又可称之“卫气”,三者名异而实同.卫气秉于先无,由肾中阳气所化生,故云“卫出于下焦”.《灵枢营卫生会》曰：“人受气于谷,谷人于胃,以传于肺”,膀胱为太阳之腑,膀胱有储存与调节津液,经肾阳蒸发温煦,复化气上升于肺,靠肺气宣发而敷布于体表,故曰“卫开发于上焦”,膀胱储存之津液,又必赖脾胃化生与充养,故有“卫滋养于中焦”之说.《灵枢营卫生会》又云“营出于中焦”,“五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫”.营即为血,卫即为气,卫气循行于其表而卫外,营气行于脉中,内养五脏.《素问阴阳应象大论篇》曰：“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐.”脾胃功能正常,水谷精微才能化生营卫之气,五脏六腑才能得以充养．五脏之神才能维持正常活动.可见,营卫实与膀胱、心、肺、脾胃、肾、三焦等脏腑息息相关,营卫失和,则膀胱气化不利,三焦水火失常,心、肺、脾胃、野功能亦受影响,此即“审查卫气,为百病母”之精义所在.

《素问阴阳应象大论篇》曰：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”.《素问举痛论篇》日：“怒则气上”、“喜则气缓”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”.若其人忧思过度,伤及脾胃,则营卫生成不及,导致五脏六腑失养,五气化生不及,顿生情志之变,此亦即《素问调经论篇》所云“夫心藏神,肺藏气,肝藏血,脾藏肉,肾藏志,而此成形.志意通,内连骨髓,而成身形五藏.五藏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生”；或者思虑暗耗心血,心营受伤而卫气内伐,心神受扰则“目不暝”、“心烦不得卧”、“不得眠”.心神为五志之所大主,心神受扰,则易变生情志异常.故《难经》有“损其心者,调其营卫”之论.钱璜云：“夫卫气者,昼行于阳,夜行于阴,故阳气尽则寐,阴气尽则寤”,若营卫失和,阳不入阴,亦可导致寤寐失常,此亦为抑郁性神经证患者常见之症状.

3　少阳枢机不利与抑郁性神经症的发病

少阳包括手少阳三焦、足少阳胆,并分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里.《灵枢本枢》曰：“三焦者,中渎之府也,水道出焉.属膀胱,是孤之府也.”指明了三焦的实质.《难经》进一步说明：“三焦者,水谷之道路,气之所终始也”.并指出：“有原气之别焉,主持诸气,有名而无实”.胆附于肝,内藏胆汁,司相火而主疏泄,故《灵枢本经》称其为“中精之腑”.

少阳经脉行于人身之两侧,胁肋部,居于太阳、阳明之央界,主半表半里,外可从太阳之开,内可从阳明之间,具有表里出人枢轴的作用,故曰“少阳枢机”.少阳枢机的作用 是足少阳胆经与手少阳三焦经功能的反映,且偏重于手少阳三焦经的功能.少阳胆主阳气之生发,“胆气升则诸阳之气皆升”(《素问集注热论》),少阳三焦“主持诸气”,统领阳气之宣发.少阳胆“从本为相火”(《医学入门标本兼治》),主枢之启动运转,所谓“因于寒运如枢也”(《素问集注热论》),少阳三焦则为水火气机之路径,所谓“水谷之道路,气之所终始也”(《难经》).胆为中正之官,主决断,而三焦之气化可联络诸脏腑协助胆平调情志；胆之相火布施,又可激发推动三焦之气化.两脏共同参与阳气的运行及斡旋,并统气火水,共为少阳枢机.少阳之气主升发疏泄,性喜条达而恶抑郁,少阳枢机不利,则三焦闭阻,肝胆气郁,胆热上扰,则常“默默不欲饮食”.“手少阳等上循缺盆,布檀中,散络心包”(《圣济总录》),三焦气化不利,郁火循络扰心神,则“心烦”.正邪相争,则寒热往来,表现于发病上则为休作有时,时好时坏.

4　临床运用伤寒学说治疗抑郁性神经症的经验

抑郁性神经症属于中医心身疾病范畴,世人治疗此病多从疏肝理气,调情恰志出发.导师张横柳教授研究仲景《伤寒论》多年,处方用药,多宗以经方.经过对本病临床多年的研究与观察,认为本病早期以少阳枢机不利,胆气郁结为主,病位在少阳胆及三焦,以实证居多.清代唐容川日：“少阳之气,内行三焦,外行腠理,为营卫之枢机等胆中相火,如不亢烈,则为清阳之木气,上升于胃,胃土得其疏达,故水谷化.亢烈则清阳遏郁,脾胃不和”.此时当以疏理少阳枢机的小柴胡汤.随着病程加长,胆气郁滞加重,遏郁清阳,中焦脾胃受累加重,出现营卫气血失常.成无己说“胃为卫之源,脾为营之本,等脾胃健而营卫通”.中焦脾胃虚弱则营卫不足,营卫不足则心神失养,营卫气血不足又进而加重气郁.病位在少阳及脾胃,其邪正关系为虚实夹杂,本虚标实.此时当根据具体病证具体施药.营卫气血失常为主者投以小建中汤；中焦脾胃失和为主者投以半夏泻心汤；兼有气郁者可以小柴胡汤及柴胡桂枝汤证治疗,或以小建中汤、半夏泻心汤与小柴胡汤合方加减治疗.卫出于下焦,五脏之伤,穷必及肾.后期脾胃继续受损,水液失调,可出现肾阴肾阳亏损.病位在脾肾,属虚实夹杂,本虚标实,以本虚为主,可处以真武汤振奋肾阳或以黄连阿胶汤交通心肾.

张横柳教授认为,抑郁性神经症的基本病机为少阳枢机不利,营卫气血失和,在疾病发展过程中,可能表现出不同的证,但其基本病机未变,治疗过程中应紧靠其基本病机,有所兼顾.故张教授当用柴胡汤类方时,总习惯加用桂枝、白芍、炙甘草等调和营卫气血之品,而在运用桂枝汤类或泻心汤类方时,总喜加用柴胡、白芍、黄芩之属,以疏理少阳枢机.亦有基本病机为其它因素如腑实、湿热、血瘀等掩盖时而表现为他证时,单用其本方如大柴胡汤、茵陈蒿汤、桂枝加抵当汤等治疗,当其证解除后,而基本病机突出明显时,仍以小柴胡汤、小建中汤或二者合方治疗,效果显著.

5　临床验案举隅

患者张某,男,32岁,2005年3月来诊.3年来一直情绪低落,精神不振,失眠,在当地医院做过多项检查未发现躯体疾病,后诊断为“抑郁性神经症”,以西药氟西汀、万拉法辛等抗抑郁治疗自觉效果不明显,经朋友介绍慕名前来寻求中医药治疗.张教授接诊时发现其时觉上腹胀闷感,食谷不香,按之柔软无痛感,舌淡胖边有齿印,苔黄白腻,脉右关弦,两尺沉细.张教授说,此为半夏泻心汤证电.《伤寒论》云：“若心下满而鞭痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之.但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤.”心下即为胃脘.中焦脾胃为人体气机升降出人之枢纽,脾主升,把水谷精微上输心肺,以滋养全身；胃主降,使糟粕秽浊之气,从下而出,一升一降,人体气机生生不息.若思虑过度,伤及脾气,气机无力运转,壅滞中焦,则发为心下痞满不痛之半夏泻心汤证.此患者胃脘痞满,舌苔黄白腻,说明中焦气机升降失常,寒热错杂于中.另外弦脉现于右关,亦说明脾胃虚弱,为木气所乘,当以芩、连之苦,泻其热；夏、姜之辛,散其痞；参、草、枣补其虚,再以一味柴胡疏其肝胆之气,以竟全功.为其施以上药共7味,7剂后诸症皆减,再以上药治疗2个月后诸症消失.