小儿腹泻治疗中抗菌素不当或滥用的原因

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【关 键 词 】

小儿腹泻；治疗；抗菌素；滥用；原因

自抗菌素问世以来,它给人类健康做出的重要贡献无须质疑,但随着人类社会信息及时、广泛传播,以及改革触及医疗系统部门的利益,使得抗菌素使用不当或滥用现象愈来愈严重,尤其是在儿科领域其危害将十分深远.从2003年起,卫生部光下发合理用药的文件就达12个,“抗菌素滥用不是一个新问题,但正变得越来越危险”这已经成为卫生管理机构自上而下的共识.临床研究认为小儿腹泻70%左右水样便腹泻多为轮状病毒（占42%）或产毒素细菌（占28%）感染引起,可不使用抗生素.抗生素仅适用于某些粘液脓血便患儿（占30%左右）,抗菌素使用存在的问题既有患者因素也有医务工作者原因,针对临床医生在小儿常见腹泻疾病治疗过程中抗菌素使用不当或者滥用问题,进行原因分析研究很有必要,以便指导医生更科学、合理使用药物.

1　医师对导致发生腹泻的病因认知不足

腹泻是常见消化道症状,有急性和慢性之分.导致腹泻的病因很多且复杂,可分为感染性和非感染性两大类,临床医生要根据发病过程、临床表现、尤其是大便特点以及检验结果准确判定,有针对性使用抗菌药物,不可乱用或滥用.

1.1　感染源性腹泻　即消化道被细菌、病毒或真菌感染,常有发热、寒战、纳差、乏力等感染中毒表现和呕吐、大便呈蛋花汤样或米汤样、稀水样、粘液或脓血等局部表现,临床上以病毒感染（尤以秋季腹泻）较为多见.因此,小儿腹泻应先辩明症状,再对症下药［1］.研究证实小儿感染性腹泻的发病率最高,影响面最广,危害也最突出.

1.2　非感染性腹泻　以婴幼儿较为多见,因其消化系统发育尚不成熟,消化酶的活性比较低,如果存在喂养不当如不易消化食物、没有完全熟透的食物、添加过凉过热过量过于刺激食物等情况下,就极易出现腹泻.主要特点是大便常呈酸味、多泡沫、奶油样、坏鸡蛋臭味等,是以消化不良性为主的腹泻.另外,腹部受凉后亦会造成消化功能紊乱而出现腹泻,也较常见,应该加以区分,并慎重选择是否适合应用抗菌素.

1.3　生理性腹泻　以出生不久行母乳喂养的婴儿多见,源于新生儿肠道从适应羊水变为适应奶水的一种生理性功能紊乱结果,主要表现为大便次数增多,呈黄绿色稀水样,无腥臭味,每日3～5次也多达10余次.患儿一般情况较好.可以自愈,无需选用抗生素治疗.

1.4　其他　除过上述较常见腹泻原因外,临床上也可因使用某些药物、严重营养不良、酶缺乏、内分泌紊乱、先天性胃肠畸形等原因而发生腹泻,但是较为少见,要注意病史采集的详细、认真,选择必要的辅助检查,确保诊断准确,才可合理选则是否适合使用抗菌素.

2　抗生素使用不合理或滥用的原因分析

2.1　医务人员的因素

2.1.1　对抗菌素过度依赖　2011年4月卫生部有关领导在讲话中明确表示造成抗菌药物不合理应用的原因是多方面的,但基层医务人员对于抗菌药物的认知存在严重误区是第一原因.小儿腹泻以感染性居多,旧的抗感染观念在一直指导着医生.即使在目前检验技术已经十分成熟条件下,从患儿大便中检查不到明确的感染细菌,医生也会依赖抗菌素进行治疗,若在治疗过程中,已经明确为病毒腹泻或非感染性腹泻,也会以“预防性用药”来解释为什么使用抗菌素,这种观念及行为由来已久,其本质上就是一种过度医疗行为.卫生部即将制定的《医疗机构抗菌药物管理办法》这一制度将会从根本上根除此种现象的再发生.

2.1.2　无规律用药　临床医生使用抗菌素习惯凭经验用药,而且具有明显的个体差异,常常存在没有掌握药代动力学及主要性能而随意给药之现象,或者不严格按照剂量用药,甚至随意延长给药时间,此种不合理、不规范使用抗菌素不仅使人体产生耐药性,而且会导致资源浪费、环境污染等严重社会问题.

2.1.3　反复更换使用抗生素　抗生素在治疗过程中有一定的疗效周期,临床医生常常对疗效暂不理想的患者随时、频繁更换药物,而不是考虑用药时间不足、给药途径不当及全身的免疫功能状态差等因素,极易使细菌产生对多种药物的耐药性.

2.1.4　滥用广谱抗生素之现象较多　临床医生虽然都熟悉抗生素使用原则,但在实际操作中往往倾向于使用广谱抗生素,尤其在未能明确病原微生物时更为多见.由于抗菌药物的不合理使用破坏了人体正常肠道微生态平衡,导致致病微生物过度繁殖而引起的腹泻,它是抗菌药物最常见的不良反应之一.其已成为当今发达国家医院感染的突出问题［2］.因此,滥用抗菌素尤其是广谱抗菌素治疗腹泻不仅不能治疗,还可诱发腹泻,值得高度警惕.

2.2　患者自购抗菌素,缺乏指导　由于医改的深入,许多人手里持有医疗卡,再加之医药信息的泛滥,一些患者常常在患病后持卡到医药超市自行购买抗菌素并照说明服用,缺乏科学、合理的用药指导.或者患者受广告的蛊惑,到医院直接“点药”,为了避免纠纷,在无禁忌证的情形下,医生也就听之任之,这也是抗菌素不合理使用或滥用主要原因之一.

2.3　社会性因素　由于我国医药体制的特殊性,长期以来医院的生存与发展靠“以药养医”支撑,加之市场开放,药品行业竞争激烈,抗菌药物不断更新,部分药品生产企业营销行为不规范,用“回扣”、“提成”引诱医生多开药,因此,医师给患者开了不该开的或可开可不开的药,既安慰了患者及家属,又完成了医院下达的任务,还可增加本人收入.这就造成临床医生无感染指征应用抗菌药,不必要的联合用药,盲目的预防用药现象十分广泛.

研究认为我国住院患者抗菌素使用率已达80%以上,对小儿腹泻病,抗菌素的应用达90%以上.随着抗菌素的滥用而引发的是细菌耐药的日趋严重,其结果是人类社会将无抗再回到抗菌素时代.儿科医生一定要在有关制度的框架下科学、合理、规范使用抗菌素,腹泻患儿更应该严格掌握治疗的适应证和禁忌证,认真遴选抗菌素使用病例,对于家属的“无理”要求,要耐心沟通,讲明利害,取得理解,更不能为自己私利而无原则使用抗菌素.要既保证疗效又能节约资源,真正做到医患共赢,改善医患关系.

参　考　文　献

［1］　陆基宗.小儿腹泻慎用抗菌素.中国保健营养,2010,05：90.

［2］　贾晋生,武丽娟,李雪琴.抗菌药物相关性腹泻的诊断.中华医院感染学杂志,2005,15,08：872.