本站原创此文是一篇中医内科学论文范文,关于中医内科学方面论文范文集,与医病先医心相关硕士毕业论文。适合不知如何写中医内科学及心身医学及博士生方面的医学影像专业大学硕士和本科毕业论文以及中医内科学类开题报告范文和职称论文的作为写作参考文献资料下载。
本栏目撰稿人何裕民教授是上海中医药大学博士生导师、教授；国家“九五”重点建设学科“中医内科学”的学术带头人；中华医学会心身医学学会主任委员.
笔者每次应诊,几乎都会遇到一些十分棘手的晚期肿瘤患者.应对疑难之症,其实并不存在简单划一的程序,更需要智慧的“博弈”.
先外后内除腹水
肝癌、肝硬化晚期的严重腹水,临床十分常见.如何应对,大有讲究.中医有急则治标、缓则求本、标本兼顾等原则.此时,若一味利尿以救其标,也许暂时有效,但一则病家因腹水甚多而常对过量汤剂不堪忍受,服后,涨痛难受；二则大多正气已竭,虽利尿可取一时之效,终不治本,难以久长.笔者更愿在中医“标本理论”和“就近祛邪”思想指导下,外内分治,考虑缓急,并兼顾标本.
如方姓先生,年五旬,肝癌手术后,严重腹水,已两月余,用尽了利尿剂.速尿注射已达180mg／日,然腹部仍见日隆,腰围已达128厘米.别说平卧,斜躺都困难.临床诊查,只见舌红光剥,津液失承；胃脘胀痛、无法纳食.效古法,先以外用粉剂,脐周干湿敷交替,通阳利水,行气消肿.另予一内服方,轻剂,养胃益气,稍佐陈葫芦、冬瓜仁、生姜皮等利水而不伤脾胃之品.估计其用外敷两天后腹水可渐消,故内服药须外治两天后再服,恐同时服用胃脘难受,并叮嘱初起只能少量啜服,不可加重脾胃负担.一周后复诊,患者腰围已缩去10厘米,并有食欲.遂加大内服方中零毒抑瘤剂量,并加用稍微峻猛的温阳通利之药.约一个半月后,患者腹水尽消,腰围86厘米,两个半月后,体能恢复正常.
调整退进巧祛黄
阻塞性黄疸,特别是胰头癌、肝癌的阻塞性黄疸,是棘手之症.此时,仅以内服活血通利之剂,一则效果不显,且伤胃；二则怕伤络动血,诱发消化道出血,甚至因此而诱发肝昏迷.对此,笔者综古人意,据病情轻重缓急,一般与家属制订个祛黄“三部曲”：先内服轻剂加外用通利之品,试行3～5天；若症状缓解,可径以此法治疗；若不行,建议插管内引流；再不行,手术外引流或行姑息吻合术.由于这类患者全身情况不佳,后两种方法只能在不得已时才可用.
例如,扬州医师戚某,2001年初因胃部疼痛伴严重黄疸,确诊为胰头癌,已失去手术可能.自知后果严重,不愿破腹作姑息吻合术,也不愿放化疗,已备后事,只求中医一试.笔者即予内服辨证汤方,利湿祛黄,加零毒抑瘤,且先试以轻剂；另嘱以温中行气、消肿通利之粉剂外敷.直接敷于患部恐有不测,嘱其外敷剂先从中脘偏左处试用,3～5小时后,无不适,再慢慢移向中脘偏右(肿块处).戚医师内服外敷约两天后,原先浓茶样小溲色见淡,大便色见深(他原有胰腺癌的特征性大便――陶土便).半月后复诊,黄疸已祛大半.遂加重内服祛黄之剂,同时嘱其必须谨记饮食调理.现患者已安度6年,近三四年已恢复工作.
治晚期肿瘤犹如“博弈”,在标本缓急、内治外用等原则指导下,需一步一调整,一步一“退进”.
灌肠敷腹调肾衰
肿瘤患者最怕出现变症.对变症的治疗,尤其需要在中医标本缓急等原则指导下,以人为本,讲究智慧.
如潘老师,女,76岁,结肠癌,有淋巴转移,西医予大剂量化疗药,第四次化疗后导致急性肾衰,全身浮肿,于是急忙用利尿剂,想不到操之过急,初起7旬老人尚有尿,后来就完全无尿了.西医给两条路让家属选择：一作透析,一试用激素.家属已吃够苦头,一概拒绝,遂将患者抬来求助于笔者.当时患者腹胀、无尿、全身浮肿,怎么办常规方法肯定不行.急中生智,笔者给了三条意见：一、灌肠以助毒素排出,防止尿中毒昏迷.二、大剂量干湿敷腹部,透皮吸收,藉以振阳助肾,唤醒急性衰竭的肾功能,恢复蒸腾气化之功.三是小剂量养肾护脾扶正之剂,同时稍佐通阳行水之药,以培土制水,且嘱家属两天找我换一方.患者用后当天即恢复小便,一周后水肿退尽.自此以后,笃信中医,现已年余,逢人便说,中医给了她第二次生命.
医病先“医心”“治心”
晚期肿瘤患者,最难的是“治心”,而这又恰恰是最为重要的.临床上,要纠正患者的情绪与认知,最难的对象当数身为医师的患者.他们对这一切太清楚了.《灵枢师传》对此就有过精辟的论述.
笔者治一位胰头癌患者,他是京城三甲医院院长,资深心内科专家.手术化疗后复发,并有肝内转移灶.找笔者治疗时说：“我是坚信中西医结合的,但我这个病等”后半句不说了.我知道,恐癌失望情绪困扰着他.对他,一味的劝说,无济于事.凑巧,广州肿瘤康复营有50位康复患者旅游康复到上海,我们也组织上海50位康复者与他们结对交流,并计划作一次浦江夜游.我就邀该医师同行,初起他推托.我直言相告,里面有5位胰头癌患者,有的已有转移,都以中药治疗为主,康复已三五年了,不妨交流交流,他应允了.船游一个半小时,没任何人陪他,他自行找5个人谈了一个半小时.上岸时,他兴高采烈地和我说：“我真的不怕了,真的心宽了！”
就是在看似不经意安排的交流中,心结解开了,中医疗效自然加强了.对这样的患者,若只是一味简单地说教,恐怕不会有帮助.
“医,诚艺也”,“艺也”,需要智慧,也充满着智慧.临床许多情况绝对不是公式化、程序化的一两招式所能应付的.中医积淀下来的这方面精华非常丰富,值得好好学习和继承.有时,我甚至在想,我们的医科大学教育中,是否也应补上“应对智慧”这类必修课程.编辑／谭明