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【摘 要 】目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石的的有效性及安全性.方法：回顾性分析2006年8月～2007年2月在本院行经输尿管镜钬激光治疗泌尿系结石146例的临床资料.结果：钬激光碎石术的一次性碎石治疗后结石排净率为93.4%.手术时间25～120分钟,平均57分钟；术后住院2～10天,平均5.9天；结石排净时间2～6周,平均3周.1例肾结石术中出血较多终止碎石而行ESWL治疗,3例进镜时输尿管穿孔,1例术中退镜时输尿管黏膜撕脱改为开放手术.结论：输尿管镜下钬激光碎石术治疗泌尿系结石安全、有效,是治疗泌尿系结石的一种可靠方法.
【关 键 词 】泌尿系结石；输尿管镜；钬激光
文章编号：1009-5519（2007）12-1775-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
近年来随着钬激光治疗新技术的迅速发展,借助于输尿管镜技术,钬激光碎石术（Holmium laser lithotripsy）已经成为泌尿系结石治疗中的一个重要手段.我院采用美国科医人医疗激光公司Powersuite 100W+钬激光机,辅以Wolf F8/9.8硬质输尿管镜,于2006年8月～2007年2月共治疗泌尿系结石患者146例,现报道如下.
1.资料与方法
1.1 一般资料：本组146例,男78例,女68例,年龄6～77岁,平均40.6岁.其中肾结石43例,输尿管上段结石40例,输尿管下段结石38例,双侧输尿管结石7例,肾结石合并输尿管结石10例,膀胱结石8例.87例伴有患侧轻至重度肾盂积水,其中13例合并结石远端输尿管狭窄,22例合并有息肉或肉芽组织包裹,11例为ESWL治疗失败后,其中结石部分粉碎4例,结石原位无变化5例,石街形成2例.结石大小：0.6 cm×0.4 cm～2.2 cm×3.6 cm.所有患者术前均经B超、腹部平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影明确诊断或CT平扫证实.
1.2 方法：持续硬脊膜外阻滞麻醉成功后取Motola截石体位.采用Wolf F8/9.8,MMC液压泵,Wolf摄像系统,美国科医人医疗激光公司Powersuite 100W+钬激光机.输尿管硬镜在摄像系统直视下经尿道置入膀胱,发现结石后,550 μm光导纤维自操作腔直抵结石,设置碎石能量0.8～1.2 J、频率8～10 Hz,行钬激光碎石术,结石必须击碎至直径<2 mm,以利于排出.块状结石和黏附于输尿管壁上的结石,直接用鳄嘴钳取出.结石碎屑随冲洗液排出,部分结石术后可自行排出.若进镜至结石下方有狭窄或伴有增生息肉、肉芽组织包裹时,先行息肉钬激光消融或切开狭窄环（能量1.5 J、频率10 Hz）.上尿路结石碎石后常规留置双J管2～4周,所有患者均留置导尿1～3天.
2.结果
8例膀胱结石均一次碎石成功.138例上尿路结石中129例一次碎石成功,排净时间2～6周,平均21天,单次粉碎排净率93.4%.结石合并狭窄及息肉或肉芽组织包裹者均充分切割、汽化至输尿管内腔光滑通畅.1例术中退镜时输尿管黏膜撕脱改为开放手术,1例肾结石术中出血较多终止碎石而行ESWL治疗,3例进镜时输尿管穿孔经保守治疗治愈.手术时间25～120分钟,平均57分钟；术后住院2～10天,平均5.9天；术后双J管留置时间为14～28天.72例术后出现不同程度的肉眼血尿,1～4天后消失,无高热、脓尿等严重并发症.绝大多数结石术中即基本排尽,术后复查腹部平片,1周后结石全部排尽.
3.讨论
钬激光是目前众多外科手术用激光器中最新的一种,为脉冲式激光器,工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬激光波长2 140 nm,可通过软光纤传送.钬激光对周围组织热损伤极小,组织穿透深度＜0.4 mm,在水中有很高的吸收系数.因为人体组织主要由水组成,所以钬激光主要的能量集中在表层,使其具有极好的切割能力和组织切除能力,在组织切割过程中对于直径为1 mm的血管也可以进行止血.钬激光通过一种“钻孔效应”汽化结石为细小的碎粒排出体外,可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石.
钬激光适用于各种内镜设备,经输尿管镜的腔内钬激光碎石是近年来兴起的临床新技术,并和ESWL一起逐步取放手术来治疗输尿管结石,其对泌尿系结石来说是一项很有价值的技术,碎石效果已超过目前临床常用的气压弹道碎石[1].自Bagley[2]首次报道钬激光治疗尿路结石以来,其在治疗尿路结石比例中已显著上升[3],Leveillee等[4]复习了2002年相关文献,并与其他碎石术相比,结果显示,钬激光治疗尿路结石并发症很少.钬激光碎石术治疗泌尿系结石是一种安全、高效的方法,但在临床应用中也发现了一些问题,从而影响有效的发挥其优越性.
影响钬激光碎石效果的常见情况有：（1）结石体积：对于较大结石可以采用较大功率和“钻孔”法碎石,对于体积较小、表面光滑、质地硬、活动度大的结石,宜采用小功率和“虫噬”法处理,使多数结石碎块直径< 1 mm,由工作通道流出.较大碎块取石钳取出.（2）输尿管结石合并远端狭窄：本组病例中有13例输尿管狭窄,仅能通过5F的输尿管导管,我们将钬激光参数设置为能量1.5 J、频率10 Hz,直视下使用钬激光光纤于输尿管狭窄处外下方全层汽化切割,见到输尿管外脂肪为止.继续探查输尿管近端,处理输尿管结石.笔者认为切割狭窄段输尿管时,务必要了解输尿管外的邻近器官和血管,如髂内动脉等的分支,输精管动脉和子宫动脉与输尿管的位置关系,尤其是既往有输尿管手术史的病例.在临床操作中注意：输尿管镜下大致判断狭窄处与输尿管口的距离,而且注意输尿管周是否有明显的搏动,可以帮助我们了解输尿管邻近器官尤其是血管的分布情况.（3）合并息肉的输尿管结石的处理：本组病例中,有22例输尿管结石合并息肉生成,其中5例息肉严重包裹结石,输尿管镜下无法看到结石,我们先用钬激光光纤轻触息肉,设置激光功率为6～8 Hz,能量1.5～2.0 J,将息肉汽化切割后,寻及结石,重新设置激光功率为能量0.8～1.2 J、频率8～10 Hz将结石破碎.成功碎石后再取息肉标本与输尿管息肉电切对比,钬激光技术无需更换电极、灌注液步骤,而且没有电流通过患者等,能达到精细切割、止血效果确切等优点,可明显提高手术效率和成功率.（4）术中出现结石移位：虽然与其他众多体内碎石设备相比,钬激光的光纤很细,碎石时形成颗粒小,碎石推动力较小,不易引起结石移位[5],但是结石移位依然是手术失败的重要因素,尤其是中上段输尿管结石,在结石体积相对较小的情况下,尤其容易发生结石移位.一般可通过以下手段避免结石移位：设定钬激光能量尽量不要超过1.0 J,能量过大容易引起结石移位[6]；尽量减缓碎石过程中冲洗液的流速；使用套石篮或爪钳将结石固定后行碎石.
作为临床新兴的治疗手段,钬激光输尿管碎石同样存在不同程度的并发症,首先可以肯定的是输尿管镜操作的熟练程度和并发症的发生有着密切的关系,所以提高输尿管镜的操作熟练度,可以明显减少并发症.常见的如血尿、腰痛是输尿管镜操作后的相对较轻的并发症,手术过程中减少冲洗液体的用量和压力,直视下和轻柔的操作动作、正确地留置双J管,均可以减少此类并发症的发生,一般对症处理即可.
钬激光碎石技术具有安全、高效、对组织损伤小、患者恢复快的特点,配合旁视膀胱镜、输尿管肾镜、经皮肾镜等器械,术中注意采用灵活的碎石技巧,更能拓宽其应用范围,发挥更好的疗效,值得临床推广应用.