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【摘 要 】 目的： 监测甲状腺激素的变化对脓毒症患者治疗的指导价值.方法： 监测脓毒症患者血清中总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（ FT3）、总甲状腺素 （TT4）、游离甲状腺素（ FT4）及促甲状腺素（TSH）的浓度,收集脓毒症患者的APACHEII评分, 依患者最终出现MODS与否分成两组,分析两组患者的甲状腺激素变化的意义.结果：脓毒症患者病情与血清中FT3、FT4下降水平呈正相关.结论： 脓毒症患者的危重程度可根据血清中甲状腺激素的变化进行评估, 愈是危重, 则血清中甲状腺激素的水平愈低, 致死率则相反地增加.
【关 键 词 】 脓毒症；甲状腺激素；预后
ICU脓毒症患者在罹患严重感染、手术、多发创伤等情况下, TSH的调控能力及TH的代谢过程异常, 从而使体内TH浓度发生异常改变.本试验监测已确诊脓毒症患者的甲状腺功能的改变,为探讨甲状腺激素受炎症反应影响提出确凿证据, 并分析脓毒症患者的病情变化及疾病结局受TH影响的程度.
1.资料与方法
1. 1 一般资料 选择我院重症医学科2010年11月至2013年11月的收治的脓毒症148例患者,上述患者均符合脓毒血症诊断标准[1] , 有甲状腺相关疾病及最近应用改变甲状腺激素水平药物的患者排除在外,男性81例, 女性67例, 年龄范围35～79岁,平均（56±10.5）岁.上述患者中重症胰腺炎所致脓毒症患者15例,重症肺炎所致脓毒症患者35例,MODS患者40例,腹腔感染所致脓毒症患者25例,慢性阻塞性肺疾病所致脓毒症患者24例,心力衰竭所致脓毒症9例.并按照并发MODS与否分组.未并发MODS组患者共105例, 并发MODS组患者共43例,两组患者一般情况经统计学检验,差异无统计学意义（ P>0.05）.最终死亡病例为24例, 好转病例为124例,两组患者一般情况经统计学检验,差异无统计学意义（ P>0.05）.
1. 2 方法 采集患者住院24小时后胃内容物排空状态下静脉血液标本5ml, 提取患者血清,应用化学发光法监测TT3、TT4、FT3、FT4、TSH浓度.收治住院后12小时内完善相关检查,并连续记录APACHEⅡ评分结果.
1. 3 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件对相关数据进行统计学分析,计量资料以均数±标准差表示.均数比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义.
2.结果
148例患者中有125例FT3 、TT3水平下降,118例伴有FT4或TT4水平下降.无MODS组患者的FT3、TT3、FT4、TT4（3.25±1.34 0.56±0.24 9.7±3.5 79.4±26.3 0.68±2.24）（μg/L）浓度明显高于并发MODS组患者（2.29±1.24；0.41±0.15；8.2±2.6；65.2±23.5；0.66±2.88）（μg/L）浓度, 且APACHEⅡ评分（20.4±8.5）明显低于MODS组（29.4±9.3） （P<0.05）.死亡组与存活组相比,其FT3、TT3、TT4（2.02±1.14；0.42±0.25；63.2±26.5）（μg/L）浓度明显降低,死亡组患者APACHEⅡ评分显著高于存活组（3.64±1.34；0.59±0.28；91.4±25.3）（μg/L）（P<0.05）.
3.讨论
由于感染或非感染性因素作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应称之为全身性炎症反应综合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS ）.感染引起的SIRS即为脓毒血症（sepsis） ,脓毒血症可进展加重为脓毒性休克,脓毒血症亦可进展恶化为多器官功能障碍综合征,致残致死率较高[2].脓毒症患者常伴发甲状腺功能异常, 且出现器官功能衰竭时尤为致命.在患者罹患脓毒症时, 由于SIRS和代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡,致使体内炎症反应失去控制,转变为对自身的破坏作用,局部组织器官受到损害的同时,远隔器官也同时遭受打击,最终引起各个器官相继衰竭,出现MODS.相关试验证明, 下丘脑、垂体、甲状腺轴系统受炎症介质、细胞因子通过众多方式影响甲状腺激素的功能等.细胞因子、炎性介质可竞争性抑制Ⅰ型5脱碘酶的激活并促进其分解,结果患者血清中T3浓度降低.炎症介质、细胞因子还受到下丘脑-垂体对T3的负反馈作用,造成垂体分泌TSH的减少.另外可能由于长期缺氧、代谢紊乱以及合成反应底物不足等,使得TH活性下降或合成不足,从而引起Ⅰ型5脱碘酶失活及其合成受到抑制而减少, T4向T3转化的正常途径受到抑制,激活旁路转化途径,造成血清中T3的合成较少,最终导致血清中TT3浓度降低.SIRS评分已证实与APACHEⅡ评分成正相关.本研究显示,脓毒症病例的APACHEⅡ评分越高,即SIRS评分亦越高,机体内部甲状腺激素浓度愈低,MODS发病率则越高,甲状腺激素浓度与患者病死率呈负相关,这与众多临床试验相吻合[3].本临床试验证实脓毒症患者的下丘脑、垂体功能低下,APACHEⅡ评分越高,即SIRS评分越高,下丘脑、垂体功能则表现更差.故认为甲状腺激素可以作为脓毒症患者的预后评价指标之一,因此,甲状腺激素与APACHEⅡ评分联合来评估危重患者的预后评价会更加完善.