妇女剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

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【摘 要 】目的:探讨剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的选择.方法:对本院剖宫产后再次足月妊娠126例孕妇进行回顾性分析.结果:126例中因疤痕子宫要求择期手术95例,占75.4%；31例试产,其中12例自然分娩,1例行产钳分娩,试产成功为41.9%,18例中途转行剖宫产.结论:医患对疤痕子宫再次妊娠试产信心不足,是导致再次剖宫产的主要原因,提高第一次剖宫产技术,转变观念,方可提高疤痕子宫足月妊娠的试产成功率.

【关 键 词 】疤痕子宫；足月妊娠；分娩方式

【中图分类号】R825【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0150-01

随着社会的发展,因为各种社会因素,第一胎剖宫产率逐年上升,再次妊娠的分娩方式日益受到重视,疤痕子宫能否承受住分娩的压力,成为大家关注的焦点,现就我院2008年1月~2010年12月126例疤痕子宫再次足月分娩的产妇分娩方式进行回顾性分析,旨在探讨剖宫产后再次足月妊娠如何选择正确的分娩方式来减少母婴并发症.

1.材料与方法

1.1 一般材料:我院2008年1月至2010年12月共收住疤痕子宫再次足月妊娠126例,年龄23~42岁,孕次2~6次,孕周37~41+5周,剖宫产史均为一次,此次妊娠距前次手术时间相隔1~14年,最短为15个月,前次剖宫产:108例为子宫下段剖宫产术,18例术式不详.

1.2 前次剖宫产指征 前次剖宫产指征依次为胎儿宫内窘迫例35例,产程停滞或延长27例,头盆不称26例,社会因素16例,羊水过少8例,骨盆狭窄4例,双胎2例,子痫前期2例,原因不详6例.

1.3 终止妊娠方式选择 126例孕妇中有102例孕妇在当地医院定期检查,作为高危妊娠建卡定期检查,孕37周前医生与孕妇一起商量决定分娩方式,此后根据宫颈的成熟度和先露的高低决定何时入院及终止妊娠.24例产妇未行规律产检,分娩发动后直接入院.所有产妇入院后医生均建议首选剖宫产术.

1.4 试产指征 前次剖宫产为子宫下段剖宫产,术中无切口撕裂,无大出血,术后无感染,无大出血,本次妊娠距前次剖宫产＞2年,前次剖宫产指征不存在,未发现新的剖宫产指征,估计胎儿体重不超过前次妊娠胎儿的体重,条件好,无头盆不称,产妇了解试产的风险,强烈要求试产,试产过程中严密观察产妇生命体征表现,宫缩强度,胎心音变化,产程进展,做好输血,随时手术,抢救的准备,试产中出现产程进展缓慢,胎儿宫内窘迫,先兆子宫破裂等异常情况下立即改行剖宫产术.不同意试产或无试产指征均择期再次剖宫产.

2 结果

2.1 疤痕子宫足月妊娠126例中,95例孕妇选择剖宫产术,因疤痕子宫对试产有顾虑的81例,术中要求行双侧输卵管结扎术的26例,出现胎儿宫内窘迫(脐带绕颈羊水过少等)6例,臀位3例,前置胎盘3例,子痫前期1例,巨大儿1例,本组无1例发生子宫破裂,出血量100~500ml,新生儿Apgar1分钟评分6~10分,其余均正常.

2.2 要求试产的31例中,12例经顺利娩出,1例因第二产程胎儿宫内窘迫行低位产钳术,产后探查无一例子宫破裂,产妇生命体征平稳,新生儿Apgar1分钟评分7~9分,24小时出血量60~300ml,其余均正常,试产过程中患者及家属要求转行剖宫产的9例,试产失败改行剖宫产9例,其中胎儿宫内窘迫5例,活跃期停滞或延长3例,怀疑先兆子宫破裂1例(术中发现子宫下段原手术切口菲薄,尚未破裂).

3 讨论

3.1 近20年来由于各种原因剖宫产率逐年上升,国内报道有的医院剖宫产率达60.14%[1],剖宫产率的增加,使围产儿死亡率由20世纪50年代前的80‰~90‰降至60~70年代的22‰左右,而80年代以后的资料统计证明,围产儿死亡率并不因剖宫产率的进一步增加而继续下降,而一直稳定在13‰左右,反映出围产儿死亡率的下降与剖宫率升高不呈正相关系,近年来剖宫产的并发症日益显现出来,剖宫产本身存在手术创伤,出血,感染,剖宫产儿呼吸系统并发症,如湿肺、肺不张、肺透明膜病、羊水吸入性肺炎等.说明剖宫产率上升到一定水平后再盲目提高剖宫产并未使母婴病率降低,反而会带来母婴健康的负面影响,因此合理掌握剖宫产指征,提高产科和新生儿医学质量,降低新生儿窒息率和围产儿死亡率,降低剖宫产率已成为各国产科专家关注.

3.2 随着增高的剖宫产率,越来越多的剖宫产后再次妊娠,该如何选择分娩方式,日益成为国内外产科工作者探讨的问题.以往有”一次剖宫产,次次剖宫产“的观念.其主要的担忧是妊娠末期及分娩发动后疤痕子宫能否承受住宫腔压力而导致破裂,自1996年WHO、UNICEF等国际组织据美国CIMS倡议,在全球掀起了爱母分娩行动,其中要求剖宫产史后分娩率≥60%,而我国做得远远不够,剖宫产后分娩率仍低.

3.3 对于足月活胎的疤痕子宫,在我国目前大多数都采用择期剖宫产术的分娩方式,即使无前次剖宫产指征,有试产条件者也很少试产,本文资料显示126例再次足月妊娠者仅有13例经分娩,分娩率为10.3%.95例采用择期剖宫产,其中对试产有顾虑有81例,占主要原因,有确切手术指征者仅14例,手术指征为胎儿窘迫,胎位不正,前置胎盘等,在当今医疗环境恶劣,高压力的工作环境下,疤痕子宫长时间的试产存在子宫破裂危及母婴安全的风险易导致医疗纠纷,因此医患双方沟通分娩方式时,大多数医方意见更倾向于直接手术以保障母婴安全,医方宁愿承担高难度手术的风险而不愿承受可能有医疗纠纷的风险.本文资料中所有病例入院后,医方在交代分娩方式时均建议首选再次剖宫产术,说明医方在提高剖宫产率方面是重要的因素,当然患方对医疗意见缺乏理解及承受能力有限等诸多因素也有关.

综上所述,疤痕子宫再次足月妊娠经分娩可行性还是很高的,如何提高分娩的成功率,笔者认为首先应严格掌握第一次剖宫产指征,降低第一胎剖宫产率,第二胎剖宫产率自然就下降了,施行第一次剖宫产时,手术操作仔细,避免并发症的出现,术后要向产妇交代术中情况及二胎经分娩的可能性,其次疤痕子宫妊娠后要定期产检,建立高危妊娠管理,积极处理其他病理因素,控制胎儿体重,帮助产妇增强分娩的信心,还有医方在患者入院后,应详细评估该患者经分娩的可能性,对符合分娩适应症的患者,客观准确的表达经分娩与再次剖宫产的利与弊不偏不倚,在患者进入临产后,医方应密切监护母亲和宫内胎儿的表现,密切注意子宫切口部位有无压痛,做好输血输液及手术准备,有先兆子宫破裂者及早手术.