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广西壮族自治区人民医院,广西南宁530021
【关 键 词 】电子病历；缺陷；对策
【中图分类号】R197.3【文献标识码】A文章编号：1004-7484（2012）-05-1093-01病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归等情况的一套客观、系统的文字记载,它不但反映了医院医疗质量、业务水平、学术水平及管理水平,而且是处理医疗纠纷、判定法律责任的重要依据［1］.本文根据我院对运行电子病历存在缺陷病例问题,采取各种对策,使缺陷病例发生率大幅下降,提高我院的整体病案质量,减少医疗纠分,收到良好的效果.现简述如下.
电子病历缺陷主要原因有：医师的工作态度不严谨,核心制度落实不到位,重临床操作,轻病历书写,电子病历拷贝过度等.我院对电子病历缺陷的对策有以下几点：
第一,加强医务人员对病历质量重要性的认识,强化法律观念,提高自我保护意识.
第二,加强岗前培训及基础管理,认真学习《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》,同时进行相关法律法规知识考试.特别对实习、进修、新毕业的住院医师进行岗前培训,严格按照疾病诊断命名原则及ICD-10要求,正确掌握好医学专业术语,对疾病名称和手术名称进行科学和准确的命名.加强临床医师的“三基”“三严”培训及临床思维培养,提高医师的专业素养和对病案质量重要性的认识,切实提高病历书写水平,最终提高病案质量.
第三,实行全程质量控制和全面质量管理,严格落实病历质控管理,落实科主任医疗质量负责制,加强对质控网运转中薄弱环节管理：每份病历出科前都必须要住院医师自查,科室质控医师把关,科主任再次审核,发现问题及时整改,确保不合格病历不出科.
第四,实行医务部质控医师工作制度.我院质控医师是由各科每月派出一名主治以上医师到医务部做一个月的质控医师工作.现在有四名质控医师每天检查当天新入院记录和前一天的首次病程记录的完成时限；负责全院15%的运行病历检查,对检查有缺陷病历及时发出缺陷整改反馈单,通知科室限期整改；加强与科室沟通,确保了医疗质量管理工作的连续性.担任过医务部质控医师工作的医师,回到科室都能较好地指导科室做好科室的病历质控工作.
第五,严格执行《医疗缺陷、医疗事故管理规定》.医务部组织临床医师重点学习本规定,同时也要求大家对本规定的了解、熟悉；实行人性化管理,采取循序渐进的办法.医务部从今年起每月在院内网的《医疗管理简讯》中,对医务部质控医师检查各科病历缺陷问题,分别将重度缺陷、超时未整改等情况做详细归纳并在网上公布,主要目的是帮助科室指出错误,今后尽量减少错误的出现,同时避免继续将缺陷遗留到终末病历中.
第六,明确本《规定》重、中、轻度缺陷项目,明确指导者责任与被指导者责任的关系.在工作中,指导人员有对下一级岗位检查、指导、纠正的职责,下一级岗位出现缺陷,要负直接责任,指导人员要负间接责任.医疗缺陷的量化：轻度缺陷扣1分,中度缺陷3分,重度缺陷7分.医疗缺陷的量化分值由各医疗组承担,即在医师医疗组,责任按住院医、主治医、正（副）主任医：5：3：2分配,在二级医师医疗组,责任按住院医师或主治医师、正（副）主任医6：4分配.医务部有专人负责每月对医务部质控医师检查发现的病历环节质量缺陷,严格按照规定进行科室、个人缺陷分值统计,为年终的科室、个人考评提供有效依据.同时,对全院缺陷严重的科室和个人点名批评.
第七,实行医疗缺陷的行政处理.以批评教育为主.严重的与年终个人评优和科室评优等挂钩,实行一票否决.还与个人聘用挂钩.对于连续三个月或一年4次被点名批评的医师,给予转岗,视情节轻重,做为缓聘、低聘和解聘的依据.与个人晋升挂钩,严重的当年不能申报晋升高一级职称.与科室主任、护士长聘任挂钩.缺陷严重的科室,解聘科室主任或护士长职务.对连续两个月或半年三次被点名批评的进修生,取消其处方权,只能作为见习生,严重的终止其进修学习,并通报其选送单位.
第八,坚持每季度的医疗质量评析,坚持每半年一次总住院医师工作会议.对运行病历检查中发现的常见、典型问题进行归纳,总结,并结合电子病历截图,进行有据可循评析,使医疗缺陷的科室、个人真正了解错误所在.有助于大家加深了解医疗缺陷的轻、中、重度项目.
定期医疗质量评析.每季度对全院中层领导进行医疗质量评析,每半年召开全院总住院医师工作会议,检查结果通报全院.对病案质控中存在的缺陷进行归纳、总结,提出整改方法,并严格执行奖惩制度.2011年以来,我院领导下大决心,严抓医疗质量管理,出台了《医疗缺陷、医疗事故管理规定》,规定的各条款详细明确,把缺陷的量化落实到个人、科室,使大家无形中形成一种责任意识,从而增强每个医务人员对病历书写的责任心和自我约束力,提高医院的整体病案质量.
防止病案缺陷的发生,提高病案质量,是一项系统的工程.要从思想上重视病案的书写是防治缺陷的前提.病案质量管理不能只靠一个科室、一个部门,而是在医院统一领导下多部门的共同协作,并尽量把问题解决在终末检查之前,以注重提高病案的内涵质量为主,保证病案质量,最大限度发挥病案内在价值,为临床医教研活动服务,同时促进医院整体医疗水平的提高.参考文献
［1］李春兰.病案质量管理与医疗纠纷的关系.中国病案,2006,7(8)：25-26.