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电子病案EMR（Electronic Medical Record）是数字化的患者全部医疗信息的有机集合,它除了包括纸质病案的所有静态信息外,更重要的在于数字化带来的各种功能扩展和相关服务,电子病案管理系统是医院数字化发展的基础工程.本文对电子病案的优越性和发展趋势进行了分析探讨,有利于提高人们对电子病案的认识,加快电子病案的推广进程,使电子病案更好地为医疗管理和临床医疗服务.
1.电子病案的优越性
1.1内容全面完整性好.电子病案不仅包括了纸张病案的所有内容,而且包括声像、图文等信息,其在收集完整资料、整合数据处理、实施网络传输、求助诊疗支援、数据统计分析等方面的优越性是传统纸张病案无法比拟的.
1.2传输速度快共享性好. 电子病案通过计算机网络可使医务人员在第一时间准确地了解病人病案信息资料,并可通过标准数据接口实现跨越医疗单位、地区,甚至国家间的病案信息共享,方便不同医院乃至国家间的交流、远程会诊,真正实现电子病案信息共享和网络化服务.
1.3提高了医务人员工作效率.
电子病案的结构化模板具有统一的标准和要求,使用方便,可提高医务人员的书写效率,计算机自动处理系统减少了不必要的传抄工作,大大提高了工作的精确性和效率.
1.4提高了医疗工作质量.
电子病案的系统自动提示和报警功能有利于及时发现问题并提醒纠正,可以有效促进医务人员规范医疗行为,提高医疗工作质量,预防医疗缺陷的发生.
1.5储存容量大、占用空间小.电子病案系统数据库的存储容量非常大,但存储占用空间非常小,这不仅节省了空间,还减少了人力、物力等资源的使用.
1.6电子病案为临床医疗、教学科研和医院管理提供主动的服务功能.电子病案能够为医疗管理提供所需的各种临床疗效分析,并能自动转换成相应的统计图表,为国家宏观医疗管理提供丰富的原始数据,为医院的建设和发展提供及时、准确、重要、快捷的决策信息.
2.电子病案的发展趋势
2.1网络化发展.实施电子病案的目的和意义是加速病人信息的流通,消除不同医院、不同地区、不同国家之间的种种界限,因此基于网络共享的电子病案应用是一个重要的、必然的发展方向,通过互联网可以发挥电子病案的应用功能,满足远程医学发展的需要.
2.2标准化发展.电子病案的发展应遵循国际公认的标准规则,其格式要建立国际通用的标准格式,疾病手术名称应遵循国际ICD-10和ICD9-CM-3标准.这样做有利于减少系统间的矛盾冲突,实现各系统间的数据安全共享,为电子病案跨系统数据交换提供有力支持.
2.3集成化发展.随着科技的发展,微电子技术、网络通讯技术、多媒体技术等最新技术将集成应用于电子病案技术,其功能上也将集成医院信息管理系统、医学影像系统、卫生经济系统、决策支持系统、公共医疗信息系统、知识库系统和远程会诊系统等内容,实现技术与功能的集成化发展.未来的电子病案是多种系统的集合体.
2.4普及化发展.随着软件设计标准的逐步规范以及功能的逐步完善,电子病案系统设计日趋合理,运用成本也逐渐下降,这不仅有利于降低电子病案建设实施难度,还为电子病案的普及提供了技术保障.医疗保险、合作医疗、远程医疗对信息共享需求增大,客观上促进了电子病案的发展,在更大范围内得到普及成为电子病案发展的必然趋势.
2.5可行化发展.实施电子病案的关键是解决法律认可问题,2005年我国颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》,将为电子病案的实施提供有力保障.在国内许多电子商务、电子政务都启用了数字签名的背景下,数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸,其数字签名也会得到社会、公众、法律和相关部门的认可.因此,实现有法律价值的无纸化电子病案已成为必然可行的发展趋势.
综上所述,电子病案具有内容全面、传输速度快等优势,有利于提高工作效率、改善工作质量,并将向网络化、集成化、标准化等方向发展,电子病案的建立使病案信息管理进入一个崭新的发展阶段,是医院管理信息化向临床管理信息化转变的重要保证,并将成为未来医院数字化发展的必然趋势.加快电子病案的推广和普及将对我国医疗卫生事业的发展产生深远影响.
（作者单位：保定市第一中心医院）