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[摘 要]病历在临床医疗质量评价体系中发挥着关键性和基础性的作用.本文介绍了电子病历发展现状及应用过程中存在的问题,并针对问题构建一个以电子病历为核心,HIS、PACS、LIS、RIS为依托的电子病历质量管理体系,实现实时、交互、全程的病历质量评价.质控体系的使用明显提高了监控效率,改善了管控效果.
[关 键 词]电子病历；质量；信息化管理
[中图分类号]R197.324[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2014）01（a）-0159-03
病历在医疗、教学、科研、医院管理、社会和商业医疗保险理赔、医疗纠纷的法律依据、卫生统计、政府卫生监督和改革以及企业资源规划9个方面发挥重要作用[1].因此,病历质量成为各级医院质量管理关注的焦点.我国住院病历在经历了手工记录、计算机打印病历两个阶段后,部分医院已经进入了电子病历（electronicmedicalrecorder,EMR）时代.电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式[2].它已经成为临床信息的集成平台,可以提供完整、安全、交换、可挖掘的临床信息源[3].
1电子病历的发展现状
1.1国外电子病历发展
发达国家高度重视电子病历的发展.2007年,美国区域卫生信息化组织数量已达到数百家,37%的医疗机构实施了电子病历[4].英国、德国、荷兰、丹麦、芬兰等欧洲国家在电子病历应用的广度和深度上均有独到之处,日常使用电子病历的比例高达95%以上[5].
1.2国内电子病历发展
我国电子病历发展起步比较晚.2009年、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出加快建设适应卫生改革与发展需求的信息化体系,使电子病历取长足发展.崔泳[6]报道,2010年大型医院中已经部署并使用电子病历的占48.05%.截至2012年1月底,全国32.1%的二级以上公立医院建立了较为规范的电子病历系统.北京、上海、安徽、重庆等12个省（区、市）建立电子健康档案资源库,上海、江苏、浙江等地的部分医院可通过省级卫生信息平台实现电子病历共享.
2电子病历实施过程中存在的主要问题
电子病历在运行过程中存在一些问题,传统的病历质控模式不能适应电子病历的发展,需要创新一种科学、全面的质量管理体系.
2.1病历内容的雷同
模板是电子病历的一个重要功能,确实提高了病历的书写效率[3].如果简单、机械套用模板的内容,往往会忽视病例的个体差异,不利于培养医生,尤其是实习医师和住院医师科学的临床思维与临床决策能力；而且模式化的病历内容,也大大降低了病历内涵和科研价值.
2.2病程记录不当复制
电子病历复制功能是一把“双刃剑”,一方面方便医生录入,另一方面,过多的拷贝、粘贴,不能客观真实地记录患者病情变化、诊疗情况；忽视病例个性,造成千篇一律,甚至出现病灶部位的描述张冠李戴,前后记录矛盾.
2.3记录、打印不及时或缺少手工签名
电子病历记录不及时或将病历储存在电脑中,打印不及时,习惯出院时集中打印和手工签名.一旦住院期间发生医疗纠纷,需要立即封存病案时,将使医院陷入被动局面.
3原有病历质控系统存在的问题
3.1无法实现实时监控
无法实现实时监控特别是运行病历只能现场检查.由于运行病历存放在临床科室,多个部门的医务人员共同使用一份病历,给质控人员现场质控带来不便；随着医院效益不断增加,检查的工作量也逐年增加,所以仅能实现抽样质量管理控制,管控效果比较差.
3.2事后质控为主
终末病历即使实现了100%质控,但问题检查出来后,往往患者已经出院,大多数情况只能对“生产”问题病历的医务人员进行考核处罚,持续改进的效果并不理想.
3.3质控面局限
原有的质控业务流程由于工作量大,决定了质控重点主要针对病历书写格式是否完整等一般性质量问题进行检查,使质控人员无暇顾及很多影响医疗质量的深层次问题.
4建立信息化电子病历质量管理系统
4.1管理部门理清思路
信息化电子病历质量管理体系是以电子病历为核心,以HIS、PACS、LIS、RIS为依托建立的智能化电子病历质量管理平台,目的就是实现电子病历全过程质量控制.首先,医院管理层要认真学习、分析卫生部颁布实施的《病历书写基本规范（2010版）》、《电子病历基本规范（试行）》以及本地区病历书写的相关规范；其次,与信息技术管理人员共同研讨,设计质控系统思路,最后,确定系统质控项目的标准.
4.2基础质量管理
4.2.1建立电子病案书写规范和质量控制标准
全面阐释电子病历的应用方法及管理规定,建立质量控制标准,可操作性强,为病历书写、培训和评价等工作提供依据.
4.2.2有计划开展多层次、全方位培训
电子病历不但改变了临床医师病历书写的习惯,而且也改变了原有一些医疗流程,所以必须要科学、合理、有效的培训,使临床医师不但掌握电子病历的使用方法,还要了解电子病历质控标准和实现的方法,使其能在日常记录中规范书写病历.
4.2.3规范病历模板
为了规范病历书写,保证病历质量,建立入院记录、首次病程记录、上级医师查房、阶段小结、出院记录等通用模板.另外,各专业科室建立主要病种模板,突出专科特点.规范知情同意书模板,规范告知内容.按病种建立手术记录模板,包含手术过程必要的步骤和要点,保证了手术记录完整性.4.3质量控制系统的设计思路
4.3.1事先提示功能
4.3.1.1时限性提示功能医生进入工作站后,系统提示需要及时完成或打印的医疗文书,其中关于时限性提示的项目主要有入院记录、首次病程记录、首次查房记录、各项操作记录、术前讨论（小结）、手术记录、术后病程记录、日常病程记录、出院记录、抢救记录、交接班记录、转科记录、实施特殊诊疗操作前、自动出院前完成知情同意书签署等.
4.3.1.2内容完整性提示功能当医师确定书写某项医疗文书时,系统提示操作者此项医疗文书必须记录的内容,例如,在书写抢救记录时,提示必须含有病情变化的时间、抢救开始及结束的时间、参加抢救的人员及专业技术职称.如未按要求记录,记录不能上传、保存.
4.3.1.3其他提示除上述提示外还有不规范用语提示、辅助检查结果查看提示、质控结果提示、危急值项目查阅和处置提示、出院患者门诊预约就诊时间提示、返修病历提示、使用限制或特殊使用级抗菌药物、抗肿瘤药物、糖皮质激素类药物、肠外营养制剂、血液制剂等须有相应级别上级医师查房记录提示等.
4.3.2限制复制、粘贴功能
电子病历质控系统要建立此项功能,在提高记录效率的同时,尽量减少出现不当复制的情况.另外,还需限制电子病历系统内的内容不能复制（或截图）到系统之外的任何应用程序,以有效保护患者隐私.
4.3.3上级医师审阅病历管理
为加强上级医师教学意识,充分发挥对下级医师指导、带教作用,系统要实现二、三线医师审阅、修改病历的功能.在实际医疗活动中,上级医师可能在电子病历系统中进行审阅的不多,势必造成源数据无法获取.笔者建议医院加强信息化基础设施建设,尽量配备移动查房工具；或者上级医师临时授权给下级医师进行病历修改.
4.3.4人机交互质控功能
医师自控是质控体系中最重要的环节,因为他们既是问题病历的“制造者”又是“终结者”,是体现病历质量持续改进的关键点.医师忙于繁杂的诊疗工作,不是所有的医生都能在完成病程记录后进行自查；另外部分医生受自身水平限制,不能及时发现病历书写中的问题.相当一部分问题在患者出院、病历归档,“事后”由病案室质控人员发现,此时进行干预,效果比较差.新的智能化电子病历质控系统在电子病历中实现了人机交互质控实时模式,医生完成病程记录后可以随时进行系统质控,根据系统发现的问题及时整改,极大提高了医师自控的准确性和积极性.
4.3.5限时授权管理功能
出院患者超出规定时限后,系统将电子病历自动归档,取消主管医师修改记录权限,如果病历未完成将无法补记病程记录.此措施可以敦促医师及时完成病历.医院制订开放病历放权限流程,主管医生向病案室申请,说明开放权限的原因,由病案室质控人员重新开放权限,并作记录.系统将在开放权限后24h后再次自动取消其修改权限.
4.3.6问题病历追踪功能
质控系统除对质控人员检查出的有问题的运行病历进行统计外,对其修改完成情况也要有追踪.针对待返修终末病案统计修改的完成率.
4.3.7电子病历质控数据统计及调阅
科学管理离不开数据,同样病历质量改进也需要大量的数据提供有力的支持.病历质量管理与控制的难点在于不同时期、不同科室、不同专业、不同医师书写的病历存在的哪些问题?问题有多严重?只有发现了病历书写中的短板,才能找到行之有效的提高病历质量的方法.质控系统要从医院、科室、医师层面,按照不同的时间段,对运行病历、终末病案病历评分、扣分原因、返修率、返修原因进行统计形成图表.同时又能针对每一项质控条目,总结出各层次的数据.院级质控员、科室主任、各级医师分别有不同的权限查看统计情况,便于医院、科室、个人发现自身问题.
5效果
以电子病历为核心,HIS、PACS、LIS、RIS为依托建立的电子病历质量管理体系改变了传统手工质控模式,实现实时、交互、全程的病历质量评价,使“亡羊补牢”式管理变为事前提醒、事中控制为主的监管体系,明显提高了监控效率,改善了管控效果.病案质量监控体系在正常发挥监督作用时,有能力通过病案质量核查后对医院管理、医政管理、医疗安全,甚至对人力资源、依法执业状况等提出合理的建议和整改方案[7-8].这种全方位的管理体系使医院质量管理更趋人性化、规范化、科学化,从而有效提高医疗质量,防范医疗纠纷[9].
6展望
电子病历质量信息化管理系统有效改善了病历完成及时性及完整性问题,但对病历内涵质量的监控,还需要在技术上不断地探索和完善.另外,利用电子病历系统进行疾病管理已成为其又一功能,在我国如何通过电子病历功能的完善为疾病诊治、管理层决策提供依据,有待于后期拓展[10-13].最后,近年来卫生部先后出台了《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法规和规范性文件,逐步建立起电子病历管理的规范体系,让医院在信息化建设过程中,有章可循,有法可依.但电子病历仍面临信息录入或修改者身份认证、数据存储安全、患者隐私保护、诉讼中的法律效力问题.为此需要医疗机构尽快完善电子病历相关应急预案,国家层面出台电子病历的立法,以确保电子病历的安全性及有效性[14-15].
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（收稿日期：2013-10-21本文编辑：程铭）