循证医学在性医学中的应用

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【摘 要】循证医学是以科学证据为依据的现代医学研究方法,更多地强调从医学面临和应解决的问题出发,通过对与此相关问题的研究结果和进展进行系统的文献检索,并进行科学评价来获取最佳的证据来制定解决问题的方法.本文就循证医学和性医学的概念、相互关系及循证医学在性医学领域的应用进行了讨论,阐述了循证医学作为最新的医学方法学能够结合性医学学科特点应用到性医学学术研究和临床实践工作中.

【关 键 词】循证医学；性医学；关系；应用

【中图分类号】R167【文献标志码】A

医学的研究方法一直遵循由认识到实践,再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程,医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1,2＼],推动了医学各学科的发展.因此,掌握先进的循证医学研究方法,对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律,促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义.

1性医学与循证医学的关系

性医学（sexualmedicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分,性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科,它既是医学科学的分支,又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系,性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患,对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼].性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响.由于人们对性的认识,尤其是对性行为、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响,性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善,学科地位也不够坚实,因此,引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4,5＼].

循证医学（evdiencebasedmedicine,EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系.在过去传统的临床医学实践中,医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识,加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗.随着临床流行病学的发展,许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomizedclinicaltrial,RCT）的结果发现,在临床实践中,一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼].因此,人们逐渐认识到,任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据,包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有最可靠的科学依据进行.从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7],它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式.在“循证”这种医学模式下,证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果.除了强调证据的获取之外,循证医学还强调对文献进行系统分析的作用,即利用严格的方法学去评价这些证据,如对这些研究证据进行的Meta分析等[6].

循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用,它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用,而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题.

由于性医学学科的特点,很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法,但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势,因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则,并结合性医学的学科特点,在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法.因此,认识到循证医学与性医学之间的辩证关系,完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中,促进性医学研究和临床实践水平的提高.

2循证医学在性医学研究中的应用实践

循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用,例如,世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究,比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果,并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据,进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南,在每次指南修订中都需要在循证的基础上,取得各国各领域专家的充分共识,提高了指南的权威性和适用性,这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8].由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》,也是采用循证医学的研究方式,对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的性行为的影响因素进行了研究后得出的研究成果,这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9].

国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上,除了从临床医学的角度,对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外,也借鉴了流行病学的方法,在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因,从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11].

我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据,给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务.上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环,此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产.1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国,使更多的全国妇女受益[8,12].

我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究,为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13,14].3循证医学在性医学研究中的应用方法

性是一个可以具有非常丰富内容的主题,牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面,由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素,许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法,如双盲、随机、对照等.所以,性学研究多以经验医学和个体观察为主,一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持,特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主,用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证.按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的,因此,循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中,能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据.

由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究,这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要.循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题,而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据.可见,循证医学并不排斥个人经验,它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来.所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得,通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材.

多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法.一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一,人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据,美国著名性行为科学家金赛的《人类女性性行为》、《人类男性性行为》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料.性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法,循证医学不能脱离观察获得的证据,但是通过观察后,需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15,16＼].在性医学的研究中,尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验.例如,在不同地区和文化里男性勃起障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同,即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用,开展多中心、大样本的随机对照试验,以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效,对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义.

由于多种原因,在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的.性医学研究中,采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少,因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要.统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起,与单一个案研究相比,这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例,可用于统计分析以及显著性检验之用.它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题,并使假设检验更为科学可靠,还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17,18＼].同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作,目前,Cochrane协作网已有性病、艾滋病和性功能障碍的系统评价组,这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.

总之,尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究,虽然还存在一些障碍和问题,然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步,特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强,许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服.循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力,也将给性医学的科研工作带来新的局面,以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展.

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（收稿日期：2013-10-15）