循证医学与脑血管病

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1循证医学概念

循证医学（evidencebasedmedicine,EBM）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2].

医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力,也就是对患者正确进行个体化处理的能力.最好的证据在用于具体患者时必须因人而异,根据患者的病情与病程等灵活应用.

患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好.循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发,征求患者的意见.结合证据、经验与患者意愿,才能使患者获得最佳医疗服务和满意度.循证医学体现了以患者为中心的医疗模式.

循证医学并非突然出现,早在70和80年代,临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础.循证医学是临床流行病学的应用和发展,它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高.

2脑血管病应用循证医学的必要性

临床医生常常面临许多临床疑难问题,过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时,由多位医生讨论,形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题.然而进人21世纪后,随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及,患者和家属知识水平的提高,医疗纠纷的增加等,上述习惯的方式常常显示出明显的局限性,因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的.人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同,为什么要选择某些疗法会受到质疑,有时可能会令我们十分尴尬.面对这种挑战,学习循证医学,掌握更新知识的方法是一种明智的选择.

脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的,因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）],而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期,常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多,大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2].因此,脑血管病研究者有责任进行高质量的研究,为临床决策提供真实可靠的科学依据,并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果,使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济.目前,循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视,已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势,21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰.发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容.国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课

程.

3循证脑血管病领域证据的地位和作用

证据是循证医学的基础,证据质量是循证医学的关键,但现实中受科技发展和时代的局限,当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多.以急性卒中的治疗为例,近20年间,仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCT或系统评价研究证据[3].循证医学承认这些局限,正确审视目前医学发展现状,故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据,临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据.因此,在循证医学发展的不同阶段,证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同.在科学研究不太发达的时期,研究证据较少,证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小,而经验、推理和直觉的比重较大.随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进,高质量临床研究证据会越来越多,在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大.

4高质量证据与证据级别

高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施,保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2].它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究.动物实验等基础研究的证据固然重要,但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说.临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说,为临床决策提供真实可靠的证据.关于治疗性临床研究证据的分级,目前有多种大同小异的版本.一般来讲,治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）.一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/Meta-分析；二级：单个样本量足够的RCT；：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见.国际公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）.在没有这些金标准的情况下,可依次使用其他证据,但应明确其可靠性降低,当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据.

5系统评价和大样本的RCT证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况,但大样本是相对的,没有绝对的定义和统一的规定.研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同,原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异,然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）.拟验证的疗效越小,事件发生率越低,所需要的样本量越大,如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本.研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例.总之,如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好,就需要较大的样本.例如脑血管疾病等是多因素疾病,针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效.但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效,并利大于害、具有临床意义,则值得推广.但要证实这种疗效,小样本的临床试验是不可靠的,故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial）,一个单位往往难以完成,因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究.但由于条件限制,目前多数的单个RCT样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论,其结果还往往互相冲突,难以应用.然而,把这些小样本RCT联合起来进行综合分析,就增大了样本含量,减少了偏倚,增强了研究结果的可靠性,类似于一个大样本的多中心临床试验.例如,

1995年以前,世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个,每一单独的试验均不能证明是否有效,后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广.系统评价是全面收集所有相关的RCT并进行科学的评价分析或定量合成,从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程.当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为Meta分析[5].

6循证指南

循证医学提倡在临床实践中,尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择.一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价,并将证据与具体实践相结合,对临床实践提出具体和实际的指导意见.对某一临床问题,即使当前还没有可使用的研究证据,指南也会根据共识提出相应的处理建议.因此,遇到一个需要解决的临床问题后,最好先寻找和使用临床指南.但应注意,临床实践指南的质量良芳不齐,以循证指南最为科学、合理、可靠.循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来,依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7].中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定,截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11],脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中.

7循证医学与个体化处理[12]

临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清,在临床实践中经常将两者对立起来.临床决策中,或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用,或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理.一个常见的误区是,在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗,依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗.显然,这些误区不利于循证脑血管病的正确发展.所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程,应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程.临床上即使是同种疾病的不同患者,由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异,其具体病情也可能千差万别,如果用同一种模式去处理,生搬硬套,绝对化或教条化地应用证据,其结果可能适得其反.对每一例患者作出相对最合理的处理,显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理.但不管病情怎样特殊,个体化处理也应该尽可能有依据,而不是随心所欲.循证医学和个体化处理并不矛盾,从本质上看,循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则,采取适合于患者的最佳诊治措施,其本身就是科学的个体化处理原则.循证医学的倡导者并非否定经验的作用,只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调,提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的.

8脑血管病循证临床实践

循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价,总结经验和教训.下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗.

案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科.既往有高血压病史15年.查体：血压164/106mmHg,意识清,不完全运动性失语,右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫,右侧上、下肢肌力II级,生活不能自理.急诊脑部CT扫描显示没有出血和其他异常密度影.初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”.对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步.

步骤一、提出问题

患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险?②是否应对该患者进行&#

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步骤二、寻找证据

该患者为急性缺血性脑卒中,国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南,其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8],是循证指南,国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲发布的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国发布的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14].应尽可能参考最新的本国指南.

关于溶栓因溶栓时间窗很短,对该患者应快速决定是否溶栓.我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtPA溶栓（Ⅰ级推荐）.这与欧美指南一致.主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证,确定适合进行溶栓治疗.尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtPA,仍需与患者及家属沟通使用rtPA后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题,并签署知情同意书.

关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予谨慎降压治疗.准备溶栓者,应使收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg.欧美指南与我国指南大同小异,但在血压标准方面欧美指南建议：血压持续>220/120mmHg时可用降压药谨慎降压；有溶栓指征的患者,血压应降至≤185/110mmHg；此外,我国和美国指南均建议有高血压病史且病前正在服用降压药者,可于病情平稳24h后开始恢复使用降压药物.目前关于急性期血压处理的问题由于缺乏充分的随机对照试验证据,上述国内外指南推荐意见均主要基于观察性研究和专家共识.故临床医生可参考本国指南推荐,结合临床经验及患者的具体情况进行处理.关于其他常用措施将国内外最新指南的推荐意见大致归纳如下：证据充分应广泛使用：卒中单元,阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等.

步骤三、评价证据对指南可以进行评价,以确定其推荐意见的可靠程度.己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠.对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：

A指南的真实性和可靠性

①指南是否收集了所有最新的有关证据,并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级?

最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分,首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法,并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告,列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见,并标记了推荐意见强度和证据水平,将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来.②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处?最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处.

B指南推荐意见的临床意义和实用性,执行指南意见带来的益处是否大于风险?（见步骤二）

C指南推荐意见是否适用于你面对的患者?（见步骤二）

步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtPA,并密切观察病情变化,病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg,1次/d,数周后可改为75mg,每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）.如果患方不同意溶栓治疗,就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施.该患者的血压不太高且病情稳定,故暂时不急于使用降压药,可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物.有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）.

步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定,出院时血压稳定在140/80mmHg,右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级,失语较入院时好转,复查头颅CT示左额叶斑片状低密度改变,未见出血.提示应用当前治疗策略效果尚佳,出院后应定期随访.

9中国的循证医学研究和培训中心

为在我国开展和普及循证医学,四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作.1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心,也称中国Cochrane中心.于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一.该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心.目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病）,长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施,并倡导国内研究者开展高质量的临床试验,为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班,普及和推广循证医学知识,培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//ebm/）.

为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高,四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法,进行神经科领域的循证医学实践探索,现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究,希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据,为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献.

【参考文献】

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[3]刘鸣,杨杰,王一平.对循证指南制定方法与临床应用的新思考[J].中国循证医学杂志,2009,9（2）：127-128

[4]刘鸣,袁光固.脑卒中治疗研究的新方法：Meta分析介绍[J].国外医学脑血管疾病分册,1996,4（6）：352-356

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[6]刘鸣,张苏明,郝子龙.中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读[J].中华神经科杂志,2010,44（6）：369-374

[7]WoolfSH.Practiceguidelines,anewrealityinmedicine.Ⅱ.MethodsofDevelopingGuidelines[J].ArchInternMed,1992,152：946-952

[8]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43（2）：146-153

[9]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43（2）：154-160