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摘 要 ：生物化学是医学生必修的一门基础医学课程,如何更好地提高医学生在学习生物化学中提出问题、寻找证据、分析资料、解决问题等方面的能力,有必要在生物化学教学过程中引入PBL教学法和循证医学的理念.
关 键 词 ：PBL；生物化学；循证医学
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）31-0087-02
循证医学（Evidenced-based Medicine,EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉科学,是指慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究证据,便于指导临床实践[1].以问题为中心的教学模式（Problem-based Learning,PBL）,是指在学习过程中以设置问题为中心,最终围绕这一中心问题展开学习的过程,这一教学模式可以激发学生主动学习的兴趣,培养学生的创新性思维[2].近年来,随着教育理念的更新,教育的主题思想是：老师要帮助学生学会学习,提高学生解决问题的能力.在这一新的形势下,循证医学思维方法和PBL教学法作为一种新的教学模式,终极目标是培养学生如何发现问题、分析问题、解决问题.在生物化学教学中,将这两种教学法联合应用,不仅可以培养学生独立思考问题的能力,还能够充分调动个体的求新和创新意识,进而提高生物化学的教学质量.因此,本人从提高生物化学的教学质量方面,近年来有意识地将EBM和PBL引入生物化学教学,结果提示这一方法可以有效地提高教学质量.
一、具体实施过程
1.研究对象.甘肃中医学院2012级预防医学本科生52人,随机分为5个讨论小组.
2.方法.采用PBL教学法的提问-讨论-总结三段式教学法,运用循证医学的手段和证据来研究和解决问题.（1）提出问题.选择合适的病例,对此提出有针对性的问题是循证医学应用的第一步,也是最关键的一步.在生物化学教学章节《物质代谢的调节与联系》中开篇之前,首先提出一系列与代谢相关的病例,并设置一系列问题,如,病例1：李××,男,61岁,家住天津市塘沽区.主诉：口渴多饮伴腰酸疲乏无力3年.患者既往体健,食欲好,工作能力强,身居要职,近3来出现口渴喜饮,食欲旺盛,腰膝酸软无力,周身疲乏,大便偏干.辅助化验检查：空腹血糖199mg/dl,餐后血糖232mg/dl,糖化血血红蛋白8.3%.针对病例1,设置下列问题：病人应该诊断为何种疾病?该病的病因、病机、治疗及预防措施各是什么?病例2：夏某,55岁,干部.患者无诱因于5年前出现手指、足趾关节肿痛,以夜间痛为甚,右手指关节僵硬破溃已2年.患者于5年前经常出差.频频饮酒,屡进膏粱厚味,兼之旅途劳顿,感受风寒,时感手指、足趾肿痛,因工作较忙,未曾介意.以后每于饮酒或劳累、受寒之后,即疼痛增剧,右手指关节及左足拇指内侧肿痛尤甚,以夜间痛为剧,即去医院就诊,以类风湿关节炎处理,曾服炎痛喜康、布洛芬等,疼痛有所缓解,时轻时重,未根治.2年前右手指近端破溃,流出白色脂膏,化验血尿酸高达918umol/L.针对病例2,设置下列问题：根据上述病例描述,该病人患有什么病?用生化的知识揭示其发病机理是什么?药物治疗的机理是什么?预防的措施是什么?病例3：郝某,男,48岁,干部.饮酒20余年,主诉：口苦、乏力、头昏、腹胀、胸闷、气短.血生化指标显示：ALT 29 U/L,ALT 29 U/L,r-GT 66 u/L,TC 4.67mmol/L,TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝,脾大.针对上述病例设置下列问题：脂肪肝的发病机理是什么?如何治疗?如何预防?脂肪肝的危害是什么?病例4：患者女性,17岁,主诉恶心、发热2天,呕吐伴心悸1天.既往身体健康,近5年无任何医疗机构就诊史,无明确的心血管系统及消化道疾病史,最近2年患者出现多饮、多尿、多食等症状.其家族无遗传代谢疾病病史,生活环境及日常生活条件优良.尿常规检测结果：PH 5.0,GLu：56 mmol/L,KET 15 mmol/L,SG 1.02；动脉血气分析结果：PH<6.8,PCO2 9 mmHg,PO2 160 mmHg.针对病例4提出：该病应该诊断为什么病其发病机理是什么如何治疗和预防（2）讨论问题和总结问题.针对上述的四个病例,各组同学可以采用多样化的形式对资料进行收集、分析和讨论.而教师的作用则是以循证为原则指导学生学会收集整理资料的方法和获得相关资料的途径,通过查阅大量参考书、相关医学文献等搜集证据的基础上,每组选派1~2名同学,对其中的某一病例进行分析评价,同时附上查找的相关文献与书籍,并提出自己目前所存在的疑惑,可以由本组其他成员或者其他组成员进行解答.讨论完毕后,由授课教师进行最后的点评,回答学生提出的新问题,并对病例中涉及的重点、难点进行精讲,以完成教学目的.另外需要注意的是,教师在指导过程中,应充分发挥引路人角色,教师应指导学生如何在繁而杂的资料中获取最有价值的内容和帮助学生获得最佳的答案[3].（3）评价方法.对学生授课前后分别发放问卷,进行不记名问卷调查,课前课后分别放问卷52份,全部有效回收.见表1.
表1结果表明：（1）大多数学生课前对EBM的内涵、实施流程、教学模式、评估、教学优点、考核等方面认识度不够,了解很少,更别提在基础医学学习中的重要性的认识了；通过在PBL教学中巧妙应用循证医学思维模式,几乎每位同学对EBM有了全新而深刻的认识,有显著性差异（经卡方检验,P<0.01）.（2）由于本班在实施这次课程之前,已经进行过PBL教学训练,因此遇到问题查阅文献的人数课前与课后相比较,无显著性差异,但是就对某一问题缺乏针对性,经过EBM式的学习,已逐渐具备了批判性思考能力.但是由于专业知识的欠缺,同学们这方面的能力很弱,作为教育工作者,教学的重点应该放在学生创新型的学习上.
二、讨论
循证医学教育是随着EBM的普及,以解决临床问题为出发点,逐渐向医学教育领域发展而形成的一种思维方法,其核心是利用最佳的外部证据与教师个人的专业技能和学者的选择相结合,应用于医学教育[4].可见,循证思维是形成临床思维的必要前提,锻炼个体在思维过程中不断产生问题,不断解决问题.而在解决问题的同时又产生新的证据,不断推动医学向更深层次发展.PBL（Problem Based Learning,PBL）的教学模式为“由教师指导,每小组6~7人为单位组成”,以学生为中心教师为辅进行自学与讨论的一种新的授课方式[5-7].该教学模式教学的基本要点是以学生为中心,设置问题,通过交互式学习,可以提高学生学习兴趣和自主性.有助于培养和提高学生在自学、团队合作、分析问题和解决问题等方面的能力.
总之,EBM和PBL两者的共同特点都是以设置问题为中心展开.在基础医学教育中融入EBM和PBL,改变了传统的“填鸭式”教学模式,极大地提高了学生的学习兴趣,使其变被动接受为主动摄取,大大提升了学习效果；更有利于学生及早建立良好的临床思维模式,提高解决实际问题的能力；同时还有助于教师不断提高教学水平,有助于学生成为能自觉更新知识的终生自我教育者.