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【摘 要】医疗档案是医疗事故鉴定的重要司法文件,是整个医疗纠纷案件处理过程中主要的原始依据,是举证鉴定事故等级定性的主要证据,对案件的分析、责任划分是起到绝对作用的依据.为此我们建议各基层医疗机构结合自身的实际情况从医护人员的切身利益和合法权益为起点,加强对于医疗档案的管理,增强对于医疗档案重要性的认识,更好、更规范、更全面的做好档案管理,为医疗纠纷提供翔实可信的法律依据.
【关 键 词 】医疗机构；医疗档案；管理
随着社会的进步和民众维权意识的提高,医患纠纷事件也不可避免的出现了上升和加剧,自从《医疗事故处理条例》出台之后,医疗档案作为重要的法律依据被重视起来,在医疗纠纷事件中起到了举足轻重的作用.从患者的角度而言,医疗档案是作为患者在院期间所有治疗活动的完整体现,而对于医护人员而言,在医疗纠纷事件上是否存在不当行为也是必要的监测依据,所以我们必须加深对于医疗档案的认识,充分认识到它的法律性和重要性,在以后的工作中加强医疗档案的管理,维护医患关系,避免出现医疗纠纷以及更好的处理医疗纠纷,更好的为患者服务.
1.医疗档案管理的重要性
从《医疗事故处理条例》[ 1 ]中的内容来看,医疗档案管理是具有法律意义的重要参考凭证,其中第八条指出医疗机构应当按照国务院卫生行政部门所颁布的各类医疗文件的书写规范进行档案书写,并妥善管理医疗文件,以备查询,严格按照条例的规好每一件不愿做的事,这是必须完成和延续的,充分体现了公正、公平、公开的相关事宜,也就是说对于医护人员在工作中的书写提出了更高的要求.
2 必须确保在日常工作中对于医疗档案的妥善保存,作为必要的法律依据,医疗档案必须要具有完整性、时效性以及合法性,才能够更好的医疗纠纷案件提供参考,因此必须完善院内制度,提高医疗档案管理措施.
3 按照卫生部门的相关要求来建立合理的医疗档案管理措施,根据要求来进行病案的书写和归类保存,尽量做到记录全面、翔实可靠,对于《条例》中未能涉及到的内容也应当根据自身机构的具体情况来进行妥善处理[2].
4 医疗档案的书写不规范是普遍存在的一个问题,从病案首页到病程记录,由于医师工作量的日益加大,在病案书写方面往往疏忽大意,容易存在遗漏或潦草的现象.但是医疗档案是对于患者整个医疗活动的完整记录,所以必须做到真实、有效、整洁,要求在工作中严格按照正确的格式和规范来进行医疗档案的记录,组织质检小组定期进行检查,同时进行随机抽查,了解医师对于书写方面的改进程度,设立奖罚制度,与医师的奖金相关挂钩,使医师重视起来,提高书写规范意识.
5 在患者治疗结束后应立即将病人的在院资料全部收集齐全、整理,经治医生应对此项工作有高度的责任心和责任感,将病人的全部原始资料整理后提交档案管理部门,在规定的时间内交给档案室进行统一管理,不得以个人理由将病案进行外借或擅自修改[3].
6 尽量改善档案保管的硬性条件,合理的根据自身机构的具体情况进行档案的保管,确保档案完整、有效,不发生丢失和遗落,做好防盗、防火、防雨等设施,确保档案无残缺、丢失,保证原始档案资料的完整性,因此,改善医疗档案的存放条件是非常重要的一项工作,要将这项思想落实在工作中,为整个医疗卫生安全提供有力保证.
7 对于借阅制度,因特殊原因需借阅的病历应严格履行审批手续,切实把此项工作落到实处,在复印过程中应有病历本人或委托的代理人、医护人员双方在场,方可复印,防止医疗档案被涂改或丢失,复印结束后立即装订送回档案管理部门,档案管理部门应做好标记注明此档案已复印,标明复印几份.
8 对于发生医疗纠纷事件的档案应当进行统一管理,在院内开展学习会议,将这些典型案例进行汇报,对于案例中存在的问题进行交流和讨论,以此为鉴,避免以后同类事件的发生.简单来说,医疗纠纷的发生是群众维权意识的体现,虽然导致了医患矛盾的加剧,但是也在一定程度上促进了医疗卫生事业的进一步发展,服务的进一步完善,更好的找出了自身的缺点,不断进步[4].因此医疗纠纷档案应当详细记录纠纷发生的原因及过程,做好结论,在以后的工作中防范于未然.
综上所述,相关条例的颁布,对于医疗机构在医疗纠纷档案管理方面的要求提高了一层,要求在以后的工作中医疗档案 完全而详细的记录每个患者在院治疗的全部过程,能化解医疗纠纷并且能把纠纷降到矛盾的最低点,尽量避免矛盾升级[5].相关管理部门必须改变主观意识,认识到医疗档案的重要性,将工作细分,严格做好自身本职工作,不但要维护患者的合法权益,更要为医疗人员提供必要的保护,加强管理,把医疗档案的管理工作做的更好,逐步向档案管理的科学化发展迈进.