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【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-2720(2010)03 - 196 - 02
【关 键 词 】护理记录,书写,法律问题,措施
《医疗事故处理条例》第三章之第二十八条明文规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括:体温单、护理记录等病历资料原件.肯定了护理记录是一个重要的法律依据,对护理记录的书写提出了更高更严的要求.因此,每个合格的护理人员要提高法律意识,充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,真正做到依法服务患者,依法保护护士.
1.护理记录与法律相关的潜在性问题
护理记录是患者在住院期间接受医疗或护理过程中的诊疗记录,它不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据.在法律上,有其不容忽视的重要性,不认真记录或漏记、错记等均可能导致误诊、误治,引起医疗纠纷.临床护理记录在法律上的重要性,还表现在记录本身也能成为法庭上的证据.若与患者发生了医疗纠纷,此时护理记录则成为判断医疗纠纷性质的主要依据.因此,在诉讼之前,对原始记录进行添删或随意篡改,都是非法的.
2.护理记录书写中的问题
2.1 对书写护理记录的重要性认识不足.目前,由于护理人员不足,每天忙于常规处置,对书写各种记录出现厌烦情绪,她们认为对患者护理到位就是效果,没必要浪费时间书写各种记录,把护理记录当成包袱.
2.2 护理记录书写不规范.主要表现在以下几个方面:其一,记录过于简化,千篇一律,不能反映疾病专科特点,其二,记录内容不连贯,重点不突出,通过记录看不出有价值的内容,其三,上一班的病情变化或实行的护理措施,下一班无观察及评价记录,其四,护理记录不能完全反映患者的住院情况,护士做了大量工作,在记录中不能反映,记录内容大多为患者生命体征、生理情况,忽略了疾病转变中特征性的指标和心理活动.
2.3 涂改.《病历书写基本规范》中规定严禁涂改,伪造病例.有的护士在书写过程中出现错误,仍使用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写,尤其是一些关 键 词 句或重要数据,一旦发生纠纷在可信度上大打折扣[1].
3.措 施
3.1 以《条例》为基准,加强对护理人员的培训,目的在于提高认识,增强法律意识.护理部应定期组织学习相关法律、法规,使护士意识到护理记录不仅能反映护理工作的具体内容、护理措施,还可作为法律依据,从而提高护理人员对护理记录重要性的认识.
3.2 护士长定期组织护士开展业务学习,夯实专业理论知识,提高观察能力,结合患者的临床表现,指导护士准确观察记录,为医疗提供有益的资料.
3.3 规范护理记录书写标准.护理记录的书写应遵循客观、真实、及时、完整及合法的原则,加强法律意识,记录认真,严禁涂改,书写错误时用双线划在需修改的地方,不得用粘贴、涂刮等方法掩盖或去除原来的字迹,并签注册护士全名和日期.
3.4 遇到抢救患者时,在抢救结束后6小时内如实补记,并加以注明补记时间,内容上要详细记录抢救患者病情变化的经过,按时间顺序记录抢救过程要采取的具体措施,对患者的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体时间.抢救结束后,务必准确记录停止抢救时间,具体到分钟.
3.5 重视护士的继续教育,提高护士的综合素质.开展新理论、新技术讲座,提高护士观察、沟通、文字书写能力,最终达到全面提高护理质量的目的,避免由于护理记录造成的相关法律问题.
【参考文献】
[1] 杨晓光.护理记录书写中的问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(9):59.