病历中护理记录存在的潜在法律问题与

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【关 键 词 】护理记录；潜在法律问题；对策

1.资料与方法

1．1 一般资料 我院从2005年6月开始,病区护士根据护理级别书写护理记录,将以往的交班报告变为记事本.抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1 000份出院病历中的护理记录,其中危重患者记录107份,占10．7%,一般患者护理记录893份,占89．3%.

1．2 方法 按照卫生部2002年9月1日开始实施的《病历书写基本规范》结合我院护理记录书写要求,制订护理记录质量检查标准.

2.存在的问题

2．1 无执业资格的护理人员 见习、实习、进修等人员从事护理治疗工作(0．11%).

2．2 病情记录欠客观真实性(11．0%),由于医护人员沟通少,医生和护士记录出现差异,护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致,如“房颤”患者心电图提示心率过快,而护理记录是正常的或只有脉搏记录,无心率记录等,另外抢救措施、用药、死亡时间也不一致,这是潜在发生医疗事故纠纷时举证不力的关键法律责任问题.

配合抢救过程记录简单,无动态,甚至无抢救措施,在检查的死亡病案中有16份抢救过程记录简单,2份无抢救记录,占了12．5％.

2．3 缺少对患者病情的知情同意方面的内容,病情变化和处置结果欠及时性(14．9%),护士在记录中往往只记录了问题,而没有记录护理或处置措施,或记录了问题、措施,而没有记录实施后的结果,在抢救危重患者时,因繁忙或疏忽而未及时记录,就有延误患者抢救和治疗的嫌疑,如遇医疗纠纷时是无法推卸的法律责任.

2．4 病情描述医学术语欠准确和客观数据错记、漏记(11．8%),

主要是医学术语使用不准确,含糊其辞,概念不清；病情描述没有使用客观测量结果的数据作证,出入量计算不准确或测量的数据结果不准确；记录中也有客观数据记录错误现象.

2．5 病情记录欠连续性和完整性(13．7%).入院后对有关主诉症状无连续观察记录,记录内容不连贯,重点不突出,看不出有价值的内容；另外上一班病情变化或实施的护理措施,下一班无观察及评价记录；记录往往主诉多,治疗多而护理本身的内容少.

手术护理记录单中的内容与麻醉记录单内容不相符,如患者入室时间不一致等.

2．6 眉栏不全、字迹不清、涂改、错字、格式欠规范(6．6%),《医疗事故处理条例》第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”.检查中发现涂改、重抄、补记的有8份,占20％.

3.分析

3．1 由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击,护理人员专业思想不稳定,工作不严谨,精力不集中,导致护理质量下降,护理记录存在较多的法律问题.

护士的综合素质欠缺,一些护士缺少护理程序及心理学、社会学等其他人文科学方面的知识,知识面相对较窄,以及现有知识的老化,因而影响了护理记录的书写质量.而且,部分护理人员的质量意识淡薄,自身专业技术水平不高,缺乏书写护理记录的基本功,使护理记录中有价值的部分得不到有效提取,影响了采集患者信息的准确性,造成护理记录形成时的错误.

3．2 护理人员法律意识淡薄.当前,法制教育在医学界还没有引起足够的重视,护理人员还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明的重要作用,护理书写规范的学习和有关法律、法规的学习不够,特别是年轻护士,业务知识不扎实,实践经验少,缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能.经常把对护理记录的重新抄写、内容的增减看作是个人行为,破坏了护理记录的法律凭证作用,致使由于护理记录的缺陷使护士在医疗纠纷中承担了本不该承担的法律责任,不仅给医院造成了经济损失还破坏了医院的公众形象.

3．3 对病历质量的监控力度不强,特别是基础环节和中间环节.由于护士缺编严重,护士长、责任组长只能每天忙于日常的护理工作,因而疏忽对病历的检查,使病历“带病”归档.

3．4 护理记录内容复杂,如在重症单上入量的记录重抄了医嘱的内容,使计算困难,又费时间.

3．5 护士的责任心不强,护士对《规范》的要求掌握不够准确,对正确书写护理记录的重要性认识不足,书写记录时粗心大意,缺乏敬业精神,这也是引起记录错误的重要原因之一.

4.对策

4．1 关于执业资格 护理工作必须由具备护士资格的人来承担.《中华人民共和国护士管理办法》第2条“本办法所称护士系指按本办法规定取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员”,这就是护士在法律上的定义.一旦发生医疗纠纷,当事人是否具备合法的执业资格是医疗、护理方面的专家参与医疗事故争议技术鉴定和人民法院审理案件所围绕的几个要点之一,应引起医疗机构及护理人员的足够重视.

4．2 加强护士对举证责任倒置的新形势认识和自我保护意识；要提高护士的法律意识,增强证据意识及自我保护意识和能力,自觉履行法律义务.护理文书实际上是最重要的法律文件,是在处理医疗纠纷、医疗保障等事件中不可缺少的重要原始依据,具有民法、刑法等法律证据意义.护理文书的多种法律学意义确立了其严肃性、真实性和科学性.护理部应定期组织学习相关法律、法规,树立法律意识,使护士意识到护理记录不仅可作为法律依据,也反映护士的专业理论水平,从而提高护理人员对护理记录重要性的认识.

强法制教育,增强法律意识,树立医疗纠纷重在防范的观念,重视护理书写的法律认识,提高护理书写的自我保护意识,护理文书存在的潜在法律责任问题都是由护士书写不规范造成的,要通过病历质量书写规范培训,提高护士书写护理记录基本技能.同时提高护士观察病情的能力,提高专业技术水平,培养严谨的工作作风和实事求是的科学态度,避免护理人员因护理记录的缺陷造成在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任.

加强法律知识的培训与学习,通过规范护理行为,完善护理记录.为预防医疗事故的发生,护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律、规章、诊疗护理常规,并在实践工作中认真贯彻执行.结合目前手术护理记录单中存在的相关法律性问题,邀请法律专家讲解和分析,不断提高护士对护理记录单重要性的认识,增强法律自我保护意识.

通过学习重点加强护士的法律意识,提高护士对依法执业、依法管理的重要性的认识,以使临床护士学法、知法、懂法并依法行护,使护士意识到自己的疏忽行为所可能导致的法律后果,把责任感和提高自身建设有机结合起来,从而减少医疗纠纷中不必要的损失,提高护理水平.

4．3 关于执行医嘱 护士的功能有独立性、依赖性及合作性之分.依赖性功能即指在医生或其他医务人员的指导下所完成的护理任务.执行医嘱是护士的依赖性功能之一,为了保护自己和患者,明确在执行医嘱中的医护责任,避免在医疗纠纷中代人受过,护士必须明确自己在医嘱执行中的责任范围及法律责任[1].医嘱是护士对患者实施治疗及护理的法律依据,护士在执行医嘱时,须注意以下几方面问题：①执行医嘱要准确,②护士对医嘱有疑问时,应进行核查,切不可主观臆断,造成差错,③护士如果发现医嘱有明显错误时,有权拒绝执行,④慎对口头医嘱及“必要时”等形式的医嘱；一般应尽可能的避免口头医嘱；在急诊等特殊情况下,必须使用口头医嘱时,护士应向医生重复一遍,确信无误后方可执行；在执行完医嘱后应尽快记录医嘱的时间、内容、当时患者的情况等,并让医生及时补上书面医嘱,⑤如果患者对医嘱提出疑问,护士应核实医嘱的准确性,⑥随意篡改医嘱是违法行为,⑦在医嘱执行单代签字或随意签字要负法律责任.

4．4 规范护理记录书写标准 护理记录要求客观真实记录观察的患者情况,不要带有主观性,及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容,记录时间到分钟,遇到抢救患者在抢救结束后6 h内如实补记,并加以注明,要准确记录,避免使用含糊词语,书写内容要精确,与治疗相符,记录认真,书写准确,严禁涂改,如需要修改时用双线划在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹,加强规范培训,护理部定期组织护士进行技能考核,通过不断学习和培训,逐步提高书写能力[2,3].

加强病历质量管理：①每月对抽查病案中发现的问题,整理后进行书面总结,在护士长会议上进行反馈,提出改进意见,对检查不合格者进行处罚,②成立病历质量检查小组,实行质量监控,一级为各病区的责任组长,二级为护士长,为护理部人员,并定期组织活动,分批组织二级人员到护理部集中检查病历,每月1次,每次半天,使护士长既做老师又做学生,取长补短,提高整体质量.

总之,防止护理记录问题发生是一项长期而艰巨的任务,有赖于医院全体医护人员的共同努力及各级领导的重视,通过努力,护理记录的书写质量一定会有所提高.

4．5 提高护士的观察能力 护士长应结合患者的临床表现,指导护士如何观察记录,督促护士勤巡视,不断深入病房,通过对护理观察内容和范围的学习,结合专科知识的培训,学会通过观察收集资料写出高质量的护理记录,从根本上提高护士的观察能力和记录水平,从而写出高质量的护理记录.

4．6 关于知情同意 从法律角度讲,患者在医院所接受的主要治疗必须在患者或其家属全面了解情况,经过自身判断,自愿表示同意的条件下才能进行.《医疗事故处理条例》第11条“在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果”.《护士管理办法》第21～23条规定中特别强调护士有充分的告知义务.在医疗实践中,对患者进行特殊检查、治疗及手术前均有作知情同意签字,相比之下护理领域在这方面的工作相对滞后,需要广大护理人员转变观念,尊重患者的知情同意权,认真履行告知义务,在一些侵袭性的治疗护理中做好书面知情同意签字,从而避免不必要的纠纷发生.在履行这一义务时应特别注意[4]：①知情同意决不是推脱责任,而是对患者负责任的严肃行为,②告知对象的主体首先是患者本人,只有在患者无行为能力如未成年人、精神病患者的情况下才能由其监护人签字,③签订了知情同意书只能证明护士是否尽了告知义务,避免“生死合同”式的无效条款,《合同法》明确规定造成对方人身损害的免责条款是无效条款.

4．7 加强医护交流,避免记录不符 护士在发现医生的记录与自己的不一致时,应主动找医生予以核实,避免记录不符,使护理记录与医生病程记录不发生矛盾.

4．8 重视护士的继续教育,提高护士的综合素质 护士素质的高低决定着护理记录书写的质量,护士长应鼓励护士进行专科及本科学习,提高理论知识水平,开展各科新理论新技术讲座,定期组织学习疾病护理常规和专科护理常规.

加强专业思想教育,针对这一问题,一方面在全院护士中组织进行专业思想教育,请专家讲护士修养和礼仪的专题讲座,在全院开展敬业爱岗、优质服务、争做优秀护士的活动,另一方面多争取领导的支持,关心护士,爱护护士,增加人员,提高待遇,稳定护理队伍[5,6].

4．9 加强各环节质量监控,层层把关,责任分明,提高护理文书书写质量具体实施方法：①个人自查,按照护理文书规范自己检查,每完成1次护理文书后应检查核对一遍,保证每班次每人无误,②科室质控,护士长每天检查各班次护理记录,及时发现问题并解决,对存在的共性问题组织学习并指导正确书写,杜绝不合格的记录出病房,最大限度地把不安全因素控制在科室内,保证归档护理文书质量,并将结果纳入科室综合质量考评,③加强护理部质控的指导作用,护理部将非共性问题向所在科室的护士长指出,督促其及时纠正.对共性问题则利用每月1次的护理业务学习进行讲解、纠正,提高护理文书书写质量.