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【关 键 词 】电子护理记录；书写；规范
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0387―01
为响应公立医院改革,实现医院信息化管理, 我院于2011年实施电子病历.其中护理记录是医疗文件的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程真实客观的记录,它反应了患者病情发生,发展过程以及护理人员准确及时执行医嘱,处理患者的全过程,是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载.在法律建设加快,患者及家属维权意识提高,医疗纠纷呈上升趋势的今天,对护理工作提出了新的要求,规范护理记录已成为防范护患纠纷的重要任务.
1.护理记录存在的问题
1.1 对书写护理记录的重要性认识不足
由于护理人员不足,工作繁琐,每天忙于常规处理.相当一部分护理人员自己的工作就是执行医嘱,发药,打针,纠纷只是医生的事,其实这是非常错误的.可以被家属和患者复印保存的护理记录,是处理医疗纠纷,举证倒置的重要依据,因此,它具有重要的地位.
1.2 部分护士工作责任心不强
在对患者病情进行治疗护理中,巡视不及时,观察不仔细,询问病情不耐心；年轻护士多,对专科疾病知识掌握不全面,病情记录简单,复制上班次的病情记录较多,这样与患者病情变化不符,不能客观反映患者情况,与医疗记录不符,容易造成矛盾和纠纷.
1.3部分护士法律意识不强,缺乏自我保护意识
护理记录书写规范,不仅是护理工作需要,而且还最大限度地减少护患纠纷,维护医院的合法权益和正常工作秩序的需要,同时也为护士自己预置了一份保险.
1.4纸质病历运行多年,执行医嘱,签字简单,查对清晰.但护理记录单常有涂刮现象,字迹潦草,或者整页同笔迹转抄,降低可信度.电子医嘱需要护士随时查看电脑的新修改医嘱或新病人医嘱,需及时与医生核实,每天需专人处理医嘱,防止遗漏；电子护理记录单简单,护理措施与观察代码填写入表格,节省护士书写时间,打印归档病历整洁；但检查修改病历不直观,不易留原始痕迹,记录单转页容易漏项,对相关护士没依据说服.每天电子医嘱与输液卡,口服药治疗卡,胰岛素治疗卡查对时需认真查看修改或停止的治疗,电子医嘱界面不能放大直观,只能用鼠标拖行查对开单时间和停止时间等,所以主班查对医嘱后眼睛很累.
2规范管理对策
2.1加强护士对护理记录规范书写培训,提高护士对护理记录重要性的认识,严格规范护理行为,以病人为中心,以质量为核心,开展优质护理服务,对患者进行健康教育与有效的沟通,按要求及时客观准确书写记录,要想到,做到,记录到,使护理记录真实反应护士为病人解决了问题.
2.2 增强法律知识学习,加强护士责任心,提高自我保护意识.组织学习相关法律法规,切实认清护理记录对于维护病人,医护人员,医院三者利益的重要性；是预防医疗纠纷,事故的司法取证,责任追究,质量管理等方面重要作用.必须严肃对待,做到护理记录客观,真实,准确,及时.
2.3规范书写标准.熟练掌握计算机操作技能,掌握电子护理病历书写要求.各种记录代码填写后认真核对,确认无误方可保存,努力第一次把事情做好,对于随意复制,粘贴记录现象予以制止,并与个人护理质量考核挂钩.对未及时完成书写者,检查督促及时补充.对于超前记录者严肃查处并上报护理部.这样便于及时纠正护理病历缺陷和和不规范现象,提高护士责任心.
2.4 加强护士继续教育,督促学习专业知识.根据各科专业特点,定期组织本科常见病护理常规,拟定各疾病护理观察要点,简明扼要,重点突出,使护理记录突显专科特色,提高护理记录质量.
2.5 在护理人员不足的情况下实施电子病历书写,相比纸质病历书写,大大缩短了时间.真正落实了把时间还给护士,把护士还给病人,更好地深化优质护理服务.
2.6 科学化管理,加强各环节监控,层层把关,是提高护理记录书写与质量的关键.（1）个人自查,每个责任护士对所分管责任区病人的护理记录进行检查,保证每班无误.（2）科室监控,由两个专科护士分组检查,运行的病历现场质控,临床询问了解病情,查看病历记录的真实性,准确性与及时性,以及治疗护理的有效性；对出院病历认真再次检查,核对无误后方可打印,并由质控专科护士签全名.护士长定期抽查,重点检查新入院,危重病人,特殊用药,特殊护理,有创检查等,记录与病情是否一致,是否体现护理连贯性；病情变化遵医嘱处理后记录是否及时,有无观察处理效果；护理措施落实与医嘱下达时间记录是否一致.每月总结分析存在的问题,逐步整改完善.（3）护理部每季度组织全院护理质量评审,分组查看每科抽检5份归档病历,对各项护理记录单存在问题详细记录,由护理部最后总结评分排名.检查结果挂内网,并与每科季度绩效挂钩.对检查中存在的共性问题在护士长例会上统一规范.
2.7 加强医护交流,加强与信息科交流.护士发现医生记录与自己不一致,应主动联系医生核实,避免记录不符.电子病历运行时间不长,软件存在缺陷,需要与信息工程师沟通,如过敏试验,需15分钟后判断结果,签字时间却不能修改.