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摘 要 :医保结算方式－作为深化改革的“催化剂”,在医改中将最大限度的发挥其调节作用,《关于深化医药体制改革的意见》这一利国利民法律法规的出台必将对全民就医、医保定点医院的成本控制和经济、社会效益产生重大影响
关 键 词 :基本医疗保险 医疗费用结算 规范管理 经济效益 ｝
医疗保险定点医院是参保就医患者获取基本医疗服务和实现基本医疗消费享受参保待遇的主体,又是实现控制医疗费用的载体,还是医院与参保人员医疗行为、落实医保政策的场所.定点医疗机构与医疗保险紧密结合体成为医疗保险管理体系中极其重要的组成部分,处理好它们之间的关系直接影响到医疗改革的成功与否和控制定点医院医疗费用的关键.
一、医保结算方式在医院规范管理中起着重要作用
在医疗保险制度中起到重要的杠杆作用和主导地位是医院与医疗保险管理部门之间的费用结算方式,也是制定医疗保险制度的关键环节之一.医疗结算方式的公平、科学性势必影响医院正常运行,也容易诱发医患矛盾.我市于2001年起实施秦皇岛市城镇职工基本医疗保险制度改革,结算方式实行按住院患者实际消费和部分单病种疾病按病种付费项节约按比例归医院的支付方式及由医保医疗服务不定期审查制度结合,有效地控制了医疗保险统筹基金的流失和浪费,规范了医院的医疗服务,发挥了结算方式在医保管理中的经济杠杆的作用,使医院管理工作在医改中的取得了突飞猛进的发展.
二、医疗保障制度的实施促进医院管理理念的转变
医疗保险制度的改革对医院来说既是机遇也是挑战,它打破了原有“公费医疗”的垄断局面,给医疗机构增加了发展空间和契机,释放了参保患者的就医需求、就医的行为、大幅度增加医院稳定的病源和医疗收入,也促进医院的建设内涵,促进医疗市场竞争有序化.统计资料显示我院2010年比2009年出院人数增长了27.6%,2011年比2001年增长了23.55%.随着医疗保险政策的不断完善和深化,医务人员的医保意识不断增强,由原来的被动执行到自觉遵守医保各项规章制度,由过去的医生只注重医疗水平的提高为患者看好病不管费用到直觉合理的为医疗保险降低费用.
三、医保结算方式的科学性 是促进医院医疗行为规范和医疗质量的关键
“加强医院管理、提升内涵质量、维护公益性质、兼顾各方面的利益”是落实科学发展观体现.只有医疗服务行为规范,同时协调好“保、患、医”三者之间的关系,才能在激烈的医疗市场竞争中求生存.
(1)从医学、护理、管理上制定符合一定诊疗项目、卫生材料及手术术式、住院天数等方面的管理的标准,如从规范医疗操作规则着手,制定和完善诊疗规范,包括药品规范使用制度、中医医院病历书写制度、处方制度、医保患者住院管理制度、大型检查审批、非医保费用患者同意签字、物价收费管理制度等.
(2)在倡导合理用药方面,我院调整了库存基本医疗保险目录内药品种类的比例,给医保患者尽量使用医保用药,着力控制药品占医疗费用比例,并实施了每月凸高用药药品种类的监督、医生高频度用药种类分析.其次为方便医生在计算机程序内标识“医保用药”、对贵重药、自费药品严格控制用药指征及适用范围,此外,医院药品质控部门还定期进行病情用药合理性检查,增强每位医生合理用药的自觉性.通过一系列干预手段,加强对各科医师用药的指导,也从源头上及时规避了商业因素导致的某种药品用量的非正常增长,降低了医院的成本.2011年院药占比比2010年下降了3.68%控制在医保制定的60％范围以下.
(3)建立医保工作责任制,根据各科专业特点在医保中心下达部分“单病种”付费基础上,把定额标准发放给各个科室,现在医务人员即要遵循医学规律因病施治,还要考虑医保政策和患者医疗费用支出,把去是因病施治,变成现在还要因钱施治（单病种付费结算）.
四、促进社会、医院经济技术效益的提高
(1)从缩短平均住院日入手2011年我院平均住院日比2010年下降了4天,其次是提高医疗质量,降低成本消耗,尤其是减少高档器材和一次性物品的使用,从投入产出上做好文章,以实力参与竞争；
(2)盘活医院资产,向医院存量要效益,降低药品支出增加医疗收入是提高经济效益的重要环节,也是医疗机构适应医改的重要手段之一,医院要依靠挖掘潜力,减低成本,研发出适宜、科学的医疗服务项目,以优质高效的技术手段来吸引更多的患者,从而赢得较好的社会效益和医院的经济效益,2011年我院收入比2010年增长了33.25%；
(3)严格按照物价标准紧扣医疗市场,向社会公布收费标准和物价部门的监督,保证医疗收费的高度透明.
五、科学的医保结算和医保医疗服务审查制度要有强大的医院信息化建设
医疗保险的实施对医院HIS系统的建设提出了更高的要求,为不断提高网络服务效率和质量,实现医院HIS系统与医疗保险机构的网络信息平台的融合,10年间我院4次升级了医院的HIS系统并建立了医生站、护士站、物价系统、病案管理、LIS等一系列网路管理系统,形成集“一卡通”“电子病历”“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式.
总之,医保结算方式——作为深化改革的“催化剂”,在医改中将最大限度的发挥其调节作用.而医疗机构在不断提高医疗质量,合理利用有限的医疗资源,合理使用医保基金,控制医疗费用不合理增长,又要争取医院经济效益和社会效益的共同发展,这是医院医保管理的核心.