盐都区高血压社区规范化管理项目实施效果阶段性评价

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【摘 要 】目的 探索适合农村社区的高血压管理模式并进行效果评价.方法 在盐都区农村社区通过宣教目标人群、培训基层医生、建设防治专科等措施建立起“查、治、管、转、报”五结合的高血压管理流程,对100个村的4127例原发性高血压患者按项目要求进行分级随访管理和研究.结果 规范化管理8个月后,项目患者整体血压水平SBP下降12.12mmHg,DBP下降5.87mmHg,药物治疗率、血压控制率分别升高23.84%、32.76%,而项目患者中吸烟、饮酒、高盐饮食、超重等危险因素的比例均有不同程度的下降,前后差异也均有统计学意义(p＜0.01).结论 对农村高血压患者实施非药物治疗和药物治疗并举的规范化管理措施是可行且有效的.

【关 键 词 】高血压 社区 规范化管理

中图分类号：R193 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-343-02

高血压不仅本身是常见的心血管病,更是心血管病最主要的危险因素,但同时也是可以预防和控制的疾病[1],降压治疗能减少心血管病的风险已成为共识.为此,我区2008年5月引进“全国高血压社区规范化管理”项目,按照“一条规范化主线、培训和管理两大任务、区镇村实施”的工作思路有序展开项目工作,现对项目实施效果做一个阶段性评价,报告如下：

1.对象与方法

1.1 研究对象 2008年8月至2009年3月,全区18个镇（办事处）的100个村社区卫生服务站管理的4127例原发性高血压患者,其中男性2018例,女性2109例,对象入选时年龄为59.38±8.13岁.

1.2 研究方法 采取自身对照,对入选的项目患者按照《高血压社区防治手册》的内容要求规范化管理8个月,对管理前后的相关指标与效果进行分析评价.

1.3 评价指标

1.3.1 药物治疗率 8个月项目期间,有6个月及超过6个月服降压药者占项目患者的百分率.

1.3.2 血压控制率 8个月项目期间,有6个月及超过6个月血压在140/90 mmHg以下者占项目患者的百分率.

1.3.3 管理前后血压水平的变化

1.3.4 管理前后危险因素的变化

1.4 管理措施

1.4.1 广泛宣教目标人群 通过举办健康讲座、“每周话健康”电视宣教、组织高血压患者俱乐部活动等多种形式,对不同目标人群进行有针对性的宣教.

1.4.2 巡回培训管理医生 采取多媒体教学形式,图文并茂的对镇村两级医生共600余人进行巡回培训和现场指导,不仅完成项目的培训任务,而且提高项目管理者的业务水平和技能,保证项目措施的顺利落实.

1.4.3 结对帮扶分步实施 本研究对象所在的100个项目村,均是由区、镇专业人员与各村结对,共同做好分批分期落实患者入选、建档、随访干预等措施.

1.4.4 建设医防结合专科 形成“一个组织、两级专科”的项目技术支持体系,即成立临床心内科和流行病学专家参加的技术指导组,在区直医院设立1个区级高血压专科,在18个镇社区卫生服务中心设立医防结合的高血压专科,方便项目患者就诊,确保双向转诊畅通.

1.4.5 建立长效管理流程 形成“查、治、管、转、报”五结合的管理流程,即按照发现患者、选择对象、基线调查、临床评估、分层治疗、分级随访、双向转诊、疾病监测八个步骤,对高血压患者随时发现随时管理.

1.5 质量控制 建立检查考核制度,即村卫生服务站实行旬自查制度,镇卫生服务中心实行月督查制度,区疾控中心实行季考核制度,内容包括档案随访表的填写质量、血压测量的准确性、用药指导和行为干预的针对性等.

2.结果

2.1 项目患者分级情况 参照《中国高血压防治指南》标准,对4127例高血压患者在入选项目时进行危险分层,确定管理级别,结果如下：一级管理对象低危患者531例,占12.87%；二级管理对象中危患者1650例,占39.98%；管理对象高危、很高危患者分别有761、1185例,各占18.44%、28.71%.

2.2 管理前后药物治疗率的变化 见表1.

表1 盐都区项目患者药物治疗率的变化

x2检验 各层p均＜0.01

2.3 管理前后血压控制率的变化 见表2.

表2盐都区项目患者血压控制率的变化

x2检验 各层p均＜0.01

2.4 管理前后血压水平的变化 管理后项目患者整体血压水平收缩压(SBP)下降了12.12mmHg,舒张压(DBP)下降了5.87 mmHg,见表3.

表3 盐都区项目患者管理前后血压均值比较(x±s,mmHg)

2.5 管理前后危险因素的变化 本项目注重同时进行非药物治疗,通过随访中的行为指导和干预,项目患者中吸烟、饮酒、高盐饮食、超重等危险因素的比例均有不同程度的下降,见表4.

表4 盐都区项目患者管理前后主要危险因素变化情况

x2检验 吸烟、饮酒、高盐饮食、超重统计学检验p均＜0.01

3.讨论

国内外经验均表明,控制高血压最有效的方法是社区防治,提高对高血压的知晓率、治疗率、控制率,从而控制高危因素减少并发症的发生[2].本项目首先是立足于社区,我区在农村社区实施项目8个月来,药物治疗率升高23.84%,血压控制率提高了2.0倍,血压水平平均下降了12.12/5.87mmHg,说明对高血压患者进行社区综合干预,可提高社区高血压控制率,降低血压水平,与国内有关研究结论一致[3].

通过分析发现,管理前药物治疗率(64.72%)并不低,但控制率(16.36%)却较低,可能与本地群众健康保健意识有所提高,发现血压升高能够服用降压药,但却以自服药为主,血压难以控制等因素有关,这也可能是实施项目管理后,药物治疗率升高幅度(23.84%)不如血压控制率升高幅度(32.76%)的原因,说明规范化的用药指导在控制高血压的过程中作用较为重要.

分析还发现,低危患者管理前后的药物治疗率(51.41%、73.63%)相对于其他分层的患者均较低,但管理后的血压控制率升高幅度却最明显(40.49%),这可能与对低危患者采取有针对性的非药物治疗措施即可控制血压有关,当然也与低危患者的血压水平较低易于控制有关,由此可见,一旦发现高血压立即开始进行非药物治疗是很有必要的.同时,通过项目化管理,限盐、吸烟减少、饮酒减少、控制体重等干预均发挥了作用,项目患者的不良习惯和行为得到了有效改善.

本项目强调规范化,我区以此为主线贯穿整个项目工作,力争做到实施的规范化、治管的规范化、信息的规范化和评价的规范化.加强对基层医生的培训,通过贴近基层便于接受的培训方法、形式、途径,来转变其防治观念、提高其防治技能和业务水平.再通过区级专业人员结对帮扶、分步实施、检查等措施加强项目的实施质量.加强医防结合专科门诊建设,开展特色诊疗服务和特色现场宣教,吸引高血压患者归口治管,推广“围绕治疗抓管理、加强管理促治疗”的治管理念,以达到“预防有用、治疗有效、控制有力”的治管目标,确保项目规范化运行.

当然,高血压社区规范化管理项目在实施的过程中会受到诸多因素的影响,如有限的社区卫生资源、患者的顺应性、当地的经济条件等,使项目的实施有不少的难度.这些影响因素和心血管病干预效果的关系,以及如何提高居民参与项目的顺应性仍是今后要探索和解决的问题.