千锤百炼的“心理医生”:读曾文星教授述评有感之二

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【关 键 词 】 精神科医生；规范化培训；心理治疗培训；培训制度；述评

中图分类号： R749,R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2011）004-0244-03

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.002

（中国心理卫生杂志,2011,25（4）：244-246.）

1.精神科医生的炼狱：中美医生天壤别,岂可平坐论短长

曾教授系列文章的第2篇是关于精神科医生规范化培训的,第3篇则是重点讲对精神科医生的心理治疗培训.读了他介绍的培训制度后,首先联想到的就是“千锤百炼”这个成语.当个精神科医生或心理治疗师真是太难了.紧接着的问题是：“有必要这样折腾吗?”

曾教授像其他美国精神科医生一样,受到过全面的精神病学培训,其中包括心理治疗培训.这个现象在西方国家是理所当然的事.不像在我国,有些精神科医生盲目地鄙视心理治疗,而一些热衷心理治疗的人（包括一些精神科医生、非精神科医生及非医学背景的心理治疗师/咨询师）又竭力避免让别人以为自己与精神科医生有染,喜欢称自己是“心理医生”.

我本不喜欢“心理医生”这个不规范的词,但是看到美国的精神科医生、心理治疗师需要经过那么复杂、严格的培训,觉得这样熬出来的人应该是比较配这个称呼的,所以在标题里用了这个词,期望让有上述两种倾向的人能在“心理”和“医生”这两个词上各有新的理解：不喜欢心理的精神科医生要多学点心理治疗；耻于被称为精神科医生的人应该理直气壮地认可这个光荣的头衔；不喜欢与精神科医生为伍的人应该向精神科医生的高标准致敬,而没有医师执业证书的人再也不要随随便便称自己是医生.

对照美国同道的职业生涯,我们虽然也戴着“psychiatrist”的帽,却好像都是“草根”或是“草莽”出身.这倒不是自惭形秽,而是因我们道路不同,成长非常不易,难免百感交集.毕竟培训的事一定要涉及自我体验的,于是,尽管自己还不是可以写回忆录的人物,还是想联系自己30年来的“非规范”成长经历,引大家来讨论为什么要规范化的问题.

2.广阔天地里的稀有动物：磨难尴尬各自知,无师自通终有期

我们这代人走上精神科医生的道路,有些是出于偶然,有些是出于无奈.我1980年读大三时,哲学课上两小时的医学心理学介绍,让我马上决定一辈子做这门学问.后来登门求教老师得知,心理学被压制几十年了,才刚刚恢复；学医的人要做心理学家就得当精神科医生.这让我心里一阵忐忑――当精神科医生还会像当心理学家那样好玩吗?那时,精神科医生没有几个是自愿选择而当上的,大家对精神科医生的态度用“谈虎色变”形容并不为过.

1981年,终于在上精神病学课时见到了万文鹏教授.问他如何能当上精神科医生.他首先问我英文好不好,让我很诧异.他说,中国没有像样的精神病学,什么都得从头向人家学,所以外语很重要.当时以为向西方学,就是能读人家的书刊,能说话交流,不可能想到诸如住院医师培训这档子制度性的事情.

1983年毕业那年,填报了去精神病院的志愿,却因故留校在附属医院神经科做了神经科住院医师.在门诊3个月,许多病人是精神科的病人,但每天来这个著名专科看病的人太多,一天要看50~60个号,只顾得上关心躯体问题,说话的时间仅仅几分钟,不可能做心理治疗.2年后去华西医科大学复试,火车上遇到加拿大人,他们对我23岁就声称是神经科医师大为不解：好像专科医师应该35岁左右才能当上吧?面对这些洋人,我当时很自豪――我已经干了2年了!这就是中国特色!

接下来的3年硕士生学习,是另一个中国特色――以学代训,读研究生、搞科研成为当上专科医生的一条康庄大道.华西医科大学给了我最重要的住院医师训练.刘协和、袁德基等教授的查房、病例讨论现在还历历在目.因我会的是科研型硕士生,有大量时间博览群书,恶补了童年及青少年时期空缺的社会人文养料,但可惜只安排了一年病房工作时间.还记得导师何慕陶教授曾试着像美国人那样组织几次行为医学的专题研讨课（Seminar）,要学生查找资料、准备好小论文轮流报告,很新鲜,却很不习惯.后来去遥远的大凉山彝族地区调查,完成了跨文化方向的硕士论文.毕业时觉得出师了,初生牛犊不怕虎,回到原医院与几位年轻同道一起,没有什么督导就开办了开放式的精神科病房.就这样,在大学毕业5年后终于当上了自立自主的精神科医生.

干了2年精神科以后,1990年到现代精神病学的发祥地德国海德堡,花3年时间学习心身医学与心理治疗,但大部分时间是一头钻进系统家庭治疗,顾不上深入学其他东西.在那里,感觉与同事及来所里轮转、进修的人（不管是医学还是心理学、社会工作、哲学背景的人）都缺乏共同语言,可是来自西方不同国家的人之间好像在培训经历方面却非常相近.他们常好奇地问我专业成长方面的问题.连我的导师也不解,为什么我对读学位那么重视.他觉得“培训”与“研究”有很大的差别.

在告别晚会上,研究所所长致辞,说我是“中国的稀有动物”,回到中国后相当于一个人要为整个海德堡市的人提供心理健康服务.他算了一下,1993年时大约13万个中国人里才有一个精神科医生,那时海德堡正好约有13万人口,但这个文化名城居然有400多位精神科、心身医学科医生和心理治疗师!

这就是发达国家与发展中国家的差别.西方国家医学生学习心理学、行为科学、神经科学、精神病学课程的总时间超过其他学科如内、外、妇、儿科；毕业时自愿要当精神科医生的人的比例比我们高,专科医师培养门槛高、培养程序严格、内容丰富,社会和受训者支付的时间和经济成本都很高,但执业后能够得到补偿.而在中国,目前年纪在三、四十岁及以上的精神科医生,多属于成长于特殊环境与时代中的“放养的稀有动物”.但他们却并未因“物以稀为贵”而养尊处优,而是有点自生自灭的味道,出奇地廉价.他们还有点像小说里的云游武侠,各人依门派不同而有独特功夫.结果,其能耐就像国宝武术,好看、实用,但难进奥运会成为竞技项目.

在国内,所在学校、医院,跟随的导师及选择做的学位论文课题等客观方面的偶然性,以及动机、兴趣、个性等主观方面的多样性,决定了医生们不同的学术取向、素养与水平.千差万别之中,较相同的就是艰苦奋斗出身,都没有经过西方国家那样的严格培训,齐刷刷成才的概率很小.

相比之下,综合医院的精神科医生成长条件稍好.尤其是几个大城市的大学附属医院精神科、研究中心、研究所,独秀于其他地域和等级的医院,形成明显的两级分化.然而就是在这些精英机构之间,也是风格、特长各异.更多的同道们,条件至今还很艰苦,一次分工到专科医院便定了终身,勤奋好学的人只得靠“无师自通”.有的前辈,年纪轻轻时就被“放单飞”,但在边远、荒僻之地也不忘钻研进取,做出了巨大贡献.不过,还是有许多人缺乏条件,动机也不足,变得知识贫乏,技能单薄,成了于清汉教授所称的“氯丙嗪医生”,什么病人来了都只知道按“精神分裂症”处理.这样看来,缺乏良好职业生涯条件的人生,代价、机会成本实在太高,本来要对社会释放出来的潜能常常被浪费掉了.

3.迈向规范之路：中外江湖汇共识,游侠孤魂修大同

2011年新年前夕拜访许又新教授,采访他20多年前为“中德心理治疗培训项目”做翻译的感想.他送给我一本小书《如何学习心理治疗》［1］,并提到“译者序”里一句话：“我从来也没有接受过心理治疗的训练,甚至没有任何一位上级医生指导过我如何进行心理治疗.” 许教授回忆道,1997年发表的有关心理治疗现况问题的文章［2］,曾写入了“中国心理治疗师不得不‘无师自通’”这样的内容.他笑着说：“严格地说,无师是自通不了的啊.”

目前,由于成长经历方面的差异,我们这个职业群体离散性较大；有时看法不同,交流也有不顺畅的时候.但这常常不是严格意义上的学术分歧,而是因为缺乏正规训练,少了许多本来应该有的共识.例如,许多同道没有接受过系统的心理治疗训练,但以为自己与患者、家属谈话谈得很好,这不就是心理治疗么?已经会了,就不用多花功夫了.更有甚者,用几十年前对某种流派的批评来全盘否定现代的心理治疗,同时沉迷于生物医学方法,懒得与人说话,渐渐地不会治疗神经症之类需要心理治疗的病.有的专家居然武断地说抑郁症、焦虑症就是生物性疾病,根本不用做心理学研究.相反地,另一些因为机缘、兴趣而多学了心理、社会、文化这类偏软科学东西的同道,也许对生物精神病学没有兴趣,渐渐地无视这方面的进展,重型精神病、器质性精神障碍也不会治、不敢治了,同样有脱离医学主流之虞.

大学专科、本科毕业生直接就做专科医生的做法,目前还是多数中国精神专科医院的现实制度；读研究生之后进条件好一点的机构,本质上也类似,因为还是没有系统的临床训练.这是为了解决临床一线劳动力短缺问题而造成医生“长缺”的恶性循环制度.因为这样的制度难以吸引大量优秀的医学生投身于精神医学事业,不利于培养优秀医生,难以提升服务水平,进而提高精神科的行业地位与社会形象.

其实,世界各国对精神科培训的很多核心内容还是比较容易形成共识的,只是受制于条件而有实施上的困难,尤其是发展中国家的同道,常常只能望洋兴叹.发达国家的同道们对我们国内精神科医师队伍素质的看法,值得我们深思.但我们也不用妄自菲薄.大家若是对于规范化培训的意义有了深刻的认识,加上有更好的社会经济地位和行业发展前景,会很乐意接受长程、严格的培训.

值得欣慰的是,我国医学界已经有了规范化培训的良好势头.越来越多既有国际视野、理论素养,又有扎实的实践功底的同道,利用各种学术技术及行业组织的平台,奉献各自专长,汇聚起可以供广大同道分享的丰富的知识-技术资源和经验,为推行规范化培训奠定了扎实的基础,彻底改变了以前单打独斗的局面.例如,中国医师协会精神科医师分会成立几年来,积极开展了提升素质和改善形象的活动.其中,在加强、扩充临床精神医学培训的进程中,显著增加了心理治疗、法律、伦理、人文等方面的内容.最近在我国卫生部的积极推动下,已经基于国外先进经验和国内部分地区和机构的经验,组织编写了适合国情的住院医师规范化培训细则［3］,即将于近期开始在有条件的机构实施.

在心理治疗培训方面,以“中德班”为代表的一些国际合作项目,20多年来不但培养了一批批接近国际标准的心理治疗人员,也为增进精神科医师与临床心理学工作者的合作提供了良好的范例.近年来,很多可供参考的文章［4-6］讨论这个问题,表明了大家的重视.

总之,以我国近30年来各项建设突飞猛进的成就来看,以我们在艰苦条件下还能取得许多骄人的成就来看,中国的精神科医生赶上世界标准已经指日可待.