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【关 键 词 】病案书写；常见问题；对策
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.099
医疗质量是医院的生命线,是医院维系和发展的根本.而病案质量是医疗质量的综合体现,是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一,它可以体现出一个医生、一个科室,甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神,是升二甲必查项目,甲级率≥95％,具有一票毁决权.抓病案质量是医院领导的重大决策,而提高病案质量必须靠全体医护人员的共同努力.下面笔者就近年来本院病案质量检查中存在的问题,提出一些解决办法,与大家共享.
1存在问题
总体而言,病案质量较以前有大幅度提升,已经形成了一个基本的框架结构,上级医师查房到位,诊断与治疗基本无误,但内容和细节上仍存在许多问题,需在以后的工作中进一步改进.笔者将存在的问题归纳为以下几个方面,具体阐述如下.
1.1态度和责任心不足字迹潦草,难以辨认,不按规范要求,不能通读.书写格式不规范,包括：首页、诊断、鉴别诊断、诊断分析、上级医师查房等.病案书写前后矛盾,首尾不能呼应,包括诊断、病史、体检、病程记录等.诊断和治疗措施不一致：如诊断中无心功能不全,治疗中用了强心剂、利尿剂.治疗措施无记录,或医嘱更改无分析记录.部分病例仍有涂改、涂黑、墨污、刀割、破损等行为.授委托书中无复印件.知情谈话记录不全,也有一次三签名的情况.检验报告单元记录分析或不全.专病专治意识不强,多科协作意识不强.24 h入院记录出院记录太简单.疑难患者讨论不足,要求对入院后一周仍不能明确诊断,或病情比较复杂治疗存在矛盾或困难均要求讨论.代签名或进修实习医师写病历签管床医师姓名的.医嘱修改不及时,如从入院到出院未停病危,却治愈.
1.2病历书写基础和内科基础欠缺内科是临床各科室的基础(无论是内外、妇、儿、传、五官科及辅助科室都要有一定的内科基础),主要表现有以下几个方面.主诉和第一诊断关系不密切.三史过简,现病史描述过简,不能反应疾病发展的全过程.体格检查漏项.诊断书写不规范或错误,鉴别诊断不全面.药物与使用目的不一致,如洛赛克→保护胃黏膜.年龄超过40岁,未常规查心电图、血糖,放化疗未查肝肾功能或其他有对某器官损害药物使用前后无相关检查.专科检查资料不全造成诊断依据不足而采取某种治疗.
1.3专业培养与继续教育问题专科记录不足,诊断书写因不专业而不规范,诊断分析因不专业而不知写什么.鉴别诊断因不专业而不知该如何鉴别,该写的不写,不该写的乱写.上级医师查房的诊断分析与鉴别诊断也有类似情况,高级上级医师查房对治疗原则和本病国内外进展方面描述欠缺,专科会诊多科协作意识不强,专科会诊记录不足,甚至无记录.产科新生儿相关记录排序不正确.
2解决方法
2.1认真书写,字迹要清楚可辨,能通读.
2.2严格按照江苏省病历书写规范及本院病历书写规范的格式、模式认真书写,如有不领会的,科室要认真组织学习,仍不能领会的,可与质控组相关人员沟通.
2.3主诉：部位+症状+时间,不超过20字,包括标点符号.现病史要围绕主诉展开,具体内容如下：有无诱因出现相关表现,及伴随症状；有无诊治情况及效果,如为多家医院诊治要简述,不要把现病史写成诊治经过的流水账；因何到本院救治；门急诊检查及诊治情况简述；拟诊诊断、收住本科；有鉴别意义的病史采集,不要眉毛胡子一把抓；睡眠、大小便情况.
2.4三史要按照病历书写规范要求写,不要过简,更不能一语带过；体格检查,内容要全面,不能漏项；三大器官系统的望、触、叩、听均要写清楚,容易漏的有胸膜摩擦音(感)、心包摩擦音(感)、肾脏.
2.5诊断依据：一般情况,主诉,有诊断意义的现病史、体征、辅助检查(包括病原学及病理).
2.6专科检查,要能反应疾病专科特征,检查要全面,不要漏,有或无均要有描述.
2.7实验室及器械检查不要写暂缺,入院后24 h内均可以写.
2.8专科对疾病的诊治资料要全面,特别是肿瘤,做任何手术和放化疗前均要有病理,肝癌除外.
2.9诊断分析对诊断不明的需写诊断分析.首先考虑的疾病,要写清楚支持的依据,不支持的依据,还需要哪些检查予以明确.次之要考虑的疾病,还应考虑的疾病.
2.10对诊断明确、又无病理和病原学依据的要写鉴别诊断,鉴别诊断要围绕主诉及主要体征写.首先要鉴别的疾病,内容包括该病的特征性表现、患者有哪些类似的表现、哪些表现不支持、还需哪些检查予以鉴别,次之需鉴别的疾病、还需鉴别的疾病内容同上.
2.11上级医师查房,诊断明确的要有诊断依据、鉴别诊断,还要有疾病的诊疗规范原则及国内外进展.对诊断不明的,要有诊断分析及首先安排的检查,必要时还需哪些检查,要逐步安排.要求上级医师要学习掌握最新动态,并要言传身教；下级医师要勤学、勤问,要床边记录,写好的记录要与上级医师沟通,便于及时修改.
2.12病程记录书写要能反应本病的转归,内容包括：疾病变化的转归情况,实验室及器械检查情况分析及处理,主要治疗改变要有依据、有目的,要认真学习,不要写错.
2.13会诊记录,包括专科会诊、科内讨论、院内会诊、院外会诊.要求要真实记录,并执行相关检查及处理意见,需明确的是,会诊医嘱大于科主任医嘱是需要严格执行的,被邀人员要及时到位.
2.14最后一次病程记录内容包括疾病转归情况,出院后要注意的事项有：是否要复诊,如有药物应用,需写清楚药物名称、剂型、剂量、用药的时间(特别是能报销的).治疗：包括一般治疗、特殊治疗均要有记录,治疗要围绕疾病的诊断进行,不能排除的需兼顾,治疗要有记录,改变要有记录、有目的、有分析.知情同意书,要认真书写、及时书写、不能提前签字,特别是一些特殊治疗,要交代清楚相关问题.如果走上法律程序,这是一个有力的原始证据.授权委托书,要按要求书写,必须严格执行,这也是原始有法律效力的依据.出院记录要详细,不能过简,诊治经过包括诊断、处理、检查均要有记录.出院时情况基本与最后一次病程录相同,药物及注意事项写在出院医嘱中.
(收稿日期：2012-02-10)(本文编辑：李)