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关 键 词护理文书分析对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.409
护理文件是护士执行医嘱和对患者的病情、治疗在住院期间的客观记录,包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单等.近年来随着人们对法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理证据的收集和护理证据的管理,就显得非常重要,护理文书书写质量就显得非常重要.
本文主要针对每月进行的全院护理文书抽查过程中发现的主要问题,进行原因分析,并提出处理对策,认为护理文书涉及的相关法律责任问题的整改,能促使护理人员认识到护理文书书写的重要性,从而使护理人员能积极、主动的改进工作态度、技术水平、护理质量.
临床资料
每月随机抽查全院住院病历200份,进行质量考核,在护理文书书写方面发现的常见的问题有护士的记录与医生的病历不一致；皮试结果记录未及时记录及与操作时间不符；执行医嘱后签字不及时；护理记录涂改严重,重点不突出、缺乏连续性记录；不能正确运用医学术语；对患者的病情评估抓不住重点；护理文书的填写项目不全.
分析
护士的记录与医生的病历记录不一致,是在发生医疗事故争议时举证不力的关键问题,在收集记录资料时,作为护士应在与患者沟通后,再与医生进行沟通.
由于医生与护士对病史采集的时间、地点、对象不一样；医生与护士的专业技术水平不一样；护士专业知识水平的不同；造成了医生、护士对患者病情观察判断结果不一样,导致记录时出现差距.
皮试结果没及时记录在医嘱单上,会造成下一班的护士不能及时给患者用药,影响治疗,下一班护士再次皮试,给患者增加痛苦,而阳性患者没及时记录,给患者带来不必要的危险.2种以上的皮试的执行时间相同或间隔时间太短,这样对判断结果不利,尤其是有过敏史的患者,会导致不必要的医疗危险,尤其是在患者出现意外死亡后,立即封存病历,如出现皮试结果不记录现象,将会给院方带来极大的不利.
护理记录中对一些重要数据或某些重要的词、句进行涂改或记录不准确,而原来的字迹因涂改又看不清,这在医疗有争议时将失去法律效益,有时还会成为反证,也是一种不利举证的因素.
护理记录缺乏连续性,尤其是危重抢救患者,如对病情观察、评估、所给护理措施缺乏连续性的记录,或没有效果评价和连续评估.在工作中没有做到,做我所写的,写我所做的,也会给收集护理证据带来一定的困难.
还有个别护士书写护理记录时,没有按照病历书写规范去进行,记录针对性不强,没有突出重点,不能及时反映患者的病情、治疗和护理效果.
个别护士由于专业文化程度低,自身学习不够,知识面窄,专业术语掌握不够,不能用医学术语来书写护理文件,导致对患者的病情描述不清,有纠纷时出现一些自己造成的反证.
护理文书填写项目不全,弥补不及时,如性别、年龄等,会给后续治疗带来困难,出现问题患者时,也对院方非常不利.
对策
认真组织护士学习相应的法律法规和护理文件的规范化书写,强化法律意识,转变思想观念,认识到护理文书书写的重要性,认真、准确、及时的书写护理文件.
进行护理文件强化培训,并不定期进行抽查、考试,做到人人参与,个个过关.不认真学习,多次考试不合格者进行针对性的培训,对学习不主动,多次学习不能掌握者,给予经济处理.
严格执行护理文书书写规范,充分发挥质控作用.做到自查,写完护理文书应自己检查核对一遍；科查,护士长和质控员对每天出院病历和重危患者的护理记录进行检查,发现问题及时告知责任人,分析原因,以便及时进行整改,防范下次再犯,把不安全因素控制在科内；院查,护理部不定期对住院患者的护理记录进行抽查,对存在的共性问题在每月护士长例会上进行分析、梳理,并进行公告,限期进行整改,对个性问题在科室进行整改,对有争议的问题,进行规范,以提高护理文书的书写质量.
培养护士应具备明锐的观察能力,随时注意观察患者的异常情况,有计划、有目的的对患者进行护理,并及时、准确的书写护理记录.
加强医护人员之间的交流和沟通,避免因双方在采集患者资料过程中出现的误差而使记录不一致.认真组织专科知识培训,提升护士的综合素质.