建立和完善乡村医生关爱保障机制

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[摘 要]乡村医生是农村基层卫生保健体系的核心构成要素.但是,目前乡村医生正面临待遇不高、执业资格缺乏、培训与需求失衡、新农合冲击、养老保险缺失和“后继乏人”等困境.因此,必须建立和完善乡村医生关爱保障机制,努力筑牢我国农村卫生事业的基础性防线.

[关 键 词]乡村医生；关爱保障机制；思考

[中图分类号]C91　[文献标识码]A　[文章编号]1672-2426(2010)02-0058-03

2009年4月6日,《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布.新医改方案关系到中国农村基本医疗卫生体系的重建和完善,牵动着长期被遗忘、被边缘化的乡村医生群体.乡村医生是我国农村基层卫生保健体系的核心构成要素,是我国9亿农民基本医疗服务的主要提供者.新形势下,如何解决乡村医生的待遇和养老问题,提高乡村医生的医疗服务能力和水平,促进乡村医生队伍再发展,是我们面临的一项重要任务和民生课题.

一、乡村医生的由来及其发展

乡村医生最早称之为赤脚医生,兴起于20世纪60年代.当时农村卫生条件极其恶劣,各种疾病肆意流行,缺医少药情况十分严重.1965年6月26日,同志发出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示.随后,全国各地农村涌现出了大批赤脚医生,并且普遍形成了卫生服务网络.

20世纪70年代,赤脚医生进入鼎盛时期,人数达500多万人,其中赤脚医生180万人,卫生员350万人,还有接生员70多万人.此时,赤脚医生半农半医,不改变原有的社队体制,身背药箱,脚穿草鞋,行走于田间地头,服务于广大农民.他们生活在群众中间,熟悉患者的家庭病史、经济情况等,医疗设备和条件虽然简陋,但随时上门热情服务,还开展辖区内的预防保健工作,担负起了保护亿万农民健康的重担.这是新中国农村合作医疗制度的雏形,而赤脚医生是农村合作医疗的忠实实践者.赤脚医生对改变当时农村缺医少药的状况和农村落后的卫生面貌,对开展预防工作和促进农业生产等起到了积极的作用.

从20世纪80年代初开始,赤脚医生逐渐从人们的视野里淡出.随着家庭联产承包制的实行,以赤脚医生为主体的农村集体合作医疗逐渐解体.“工分计酬”方式的瓦解,使赤脚医生体制遭受了沉重打击.很多赤脚医生考虑到生计问题,只好放下药箱,拿起锄头.加上知青返城、高考恢复,大量知识青年赤脚医生流失,这更加加速了整个赤脚医生队伍解体的步伐.至20世纪80年代中期,全国乡村医生总数降为240万人,其中一半为“赤脚医生”,一半为卫生员.1985年初,卫生部作出停止使用赤脚医生这一称呼的决定,对原来的赤脚医生进行考核,合格的被认定为乡村医生,取得乡村医生证书后可以继续行医,没有通过考试的,可成为卫生员,在乡村医生的指导下工作.到1986年有64万人被授予乡村医生证书,另有65万卫生员未通过乡村医生资格考试,两者合计129万人,总数比1985年的240万人减少大约一半口].至此,“赤脚医生”的历史也就结束了,而乡村卫生室也取代了原来的保健站.卫生室名义上是村级集体卫生服务单位,但实际上大多还是交给了原来的赤脚医生个体经营.从保健站到卫生室,从赤脚医生到乡村医生,从集体经营到个体经营,但无论形式如何变迁,称谓如何变换,乡村医生所承担的大量农村公共卫生服务的工作却没有变.他们依然承担着地方病普查、疫苗注射、妇幼保健以及计划生育宣传等所有公共卫生服务工作,他们依然是保障网网底的守望者.

二、乡村医生再发展面临的困境

长期以来,乡村医生遍布于全国各地,植根于农村基层,用最贴近、最及时、最便捷的服务,传递着党和国家对广大农民群众的关怀,为村民提供便捷、廉价、高效的医疗服务,支撑着农村卫生事业的发展.然而,当前乡村医生的现状却不免让人感动尴尬.乡村医生的生存和发展正面临着诸多困境,成为农村基层卫生事业发展的一个难题.

1　村医待遇普遍不高.乡村医生没有固定工资,其收入主要来源于医疗卫生服务所得.而农村地区医疗服务价格低廉,药品差价成为收入的主要来源.据统计,药品销售收入占其总收入的80％以上.但是,随着城市社区卫生服务药品零差价政策在农村地区的逐步推行,这对于以药品差价为主要收入的乡村医生来说,无疑是端掉了他们的“饭碗”.而且乡村医生在承担各种无偿的公共卫生服务的同时,没有获得相应的补助.有些地区虽已在机制上开始解决承担公共卫生和预防保健任务的报酬问题,但由于补偿水平较低,不足以激励乡村医生更好地承担起相应的职能.补偿激励机制的缺乏,不仅挫伤了乡村医生的积极性,而且使得预防保健等公共卫生工作也受到一定程度的影响.

2　执业资格缺乏造成身份尴尬.我国现有乡村医生80多万人,但真正拥有执业助理医师资质者仅7.4万人,不足乡村医务人员的9％.《乡村医生从业管理条例》明确提出到2010年全国大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格.《条例》出台的初衷是很好的,但也没有考虑到农村的实际.按照《执业医师法》,到2011年,全国将有80万名村医注定拿不到医师执业资格,那么到时候他们继续行医就是非法,而如果取消了他们的行医资格,谁又能来代替他们呢谁来给亿万村民看病呢事实上,农村基本卫生保健和公共卫生服务的提供还必须依靠这些村医.

3　专业化培训与实际需求失衡.由于现实条件的约束,我国乡村医生基本上承担着“全科医生”的职责,无论内科外科,一般性疾病都是由他们负责.但是,现阶段的村医培训主要由县级卫生行政部门组织,集中在县卫校和县级卫生机构,是以获得学历或行医资格为主要目的,以学校培训为主、函授和临床培训为辅的～种短期职业教育,培训内容以传统的临床教学为主,与村医的实际需求差距较大.事实上,目前在岗的乡村医生更倾向于获得实际的诊疗技能和临床指导而非学历.

4　新型农村合作医疗制度的冲击.当前各地新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)以大病统筹为主,许多地区村卫生室就医即乡村医生提供的服务并未完全纳入合作医疗的补偿范畴.新农合的基本保障是“保大病”,提供的补偿主要是村以上医疗机构(乡镇卫生院、县级医疗机构,甚至省、市医疗机构)所发生的医疗费用,无形中引导农民就医流向高层次.因此,一些地区新农合实施后,乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到了强化和放大.相比之下,村卫生所的功能逐步弱化,作用萎缩.而引发农民大病增多的主要原因是由于近些年农村县、乡、村医疗预防网络不健全,尤其是网底和枢纽功能的弱化,面向农民的预防保健服务和常见病、多发病没有得到有效诊治.很多小病拖成了大病.5　养老保险缺失引发顾虑重重.乡村医生从诞生起,其性质便定位为半农半医.随着新型农村合作医疗制度的全覆盖,半医半农的乡村医生也有了基本的医疗保障.但养老保险的缺失仍然是乡村医生的一块心病.当年,与赤脚医生一起吃工分、拿补贴的民办教师和民办兽医现在大多数已转正,退休后国家发放退休工资,享受医疗保险.而乡村医生至今没有正式编制,没有工资,没有养老保险,只能通过有偿服务进行创收来养家糊口,没有最基本的收入保障.目前,只有上海、北京等经济发达地区初步确定了乡村医生养老保险制度,绝大多数地方的乡村医生养老还是依靠传统的家庭养老和土地养老.

6　村医工作陷入“后继乏人”的困境.如何培养“养得起、用得上、留得住”的农村卫生人员,加强乡村医生队伍建设,是当前农村卫生事业可持续发展的一个难题.现在,对于乡村卫生人力资源而言,不仅适应岗位执业要求的乡村医生短缺,而且在岗的乡村医生也面临年龄和知识老化、队伍不稳定等问题.一些地区老村医退了,年轻村医补充不进来,乡村医生队伍已陷入“后继乏人”的困境,严重地威胁到农村卫生服务网底的健全.根据中国农村卫生协会的统计,全国乡村医生总数已减少到80万人,农村卫生服务网络“网底”已出现了25％左右的破裂,面临着“人走网破”的威胁,仅剩的村医也是人心思动,年轻些的一有机会就马上弃医改行,一些地区村级卫生所面临关门停办的局面,甚至有些地区出现了一些村医“空白村”,这不仅增加村民看病难题,而且威胁到农村卫生服务网底的安全.

三、构建乡村医生关爱保障机制的对策与思考

乡村医生作为农村卫生事业的主力军,在相当长的时间内,将继续存在.面对现实,我们要建立和完善乡村医生关爱保障机制,努力促进乡村医生稳步再发展,继续为广大农民群众提供基本公共医疗保健服务.

1　建立引入培养机制稳定乡村医生队伍.加快农村卫生事业的发展,提高农村医疗服务水平,为农民提供质优、价廉、便捷的医疗卫生服务,首先就要稳定乡村医生队伍,这是打造农村基本医疗的重要一环.一要优化在岗乡村医生队伍结构.在政策上、体制上、运行机制上解决在岗乡村医生的结构性矛盾,通过业务培训、资格认证、岗位考核、职称晋升等引导在岗村医逐步向执业医生过渡,并通过各种激励措施吸引人才,稳定队伍；二要建立定向免费培养机制.通过定点招生、定向培养、定向就业的方式,免费培养大专层次全科医学专业人才,造就扎根农村、服务农民的“下得去、用得上、留得住”的乡村医生,并纳入财政预算；三要返聘城镇医院退休医生服务农村.充分发挥城镇老医生丰富的工作经验和职业技能.同时,鼓励老医师以老带新,培养接班人,使乡村医生队伍不至于出现“断层”.

2　加大村卫生室的投人与管理力度.村卫生室是农村卫生服务网最基本的单位.要保证9亿农民人人公平享有廉价、便利、有效的基本医疗卫生服务,村卫生室作为农村医疗卫生服务网的“网底”不能破.一方面,政府要把村级公共卫生体系纳入新农村建设规划和发展项目,公共财政支持卫生室建设,购置常用医疗设备,提高乡村医生诊疗水平,逐步将村卫生室向公办性社区卫生服务站转变；另一方面,着眼未来城乡一体、镇村一体的发展战略,将村卫生室纳入当地乡镇卫生院、社区卫生服务站编制统一管理,由乡镇卫生院对村卫生室的人员、业务、药品、财务等实现一体化管理,规范村卫生室的医务行为,提高乡村卫生组织综合服务质量和卫生资源利用率.

3　提高乡村医生的整体素质和水平.乡村医生肩负着为广大农民群众提供基本的医疗、预防、保健、健康教育等初级卫生保健服务.乡村医生只有具备良好的业务素质和水平,才能为农民群众提供优质的卫生保健服务.一要加强乡村医生的业务培训.卫生部门要采取有效手段,每年安排一定时间对乡村医生进行以农村适宜技术、中医药和全科医学知识和技能为重点的免费轮流培训；二要鼓励乡村医生进行学历进修.对乡村医生实行中专学历补偿教育,对参加学历教育取得高一级学历并获得执业(助理)医师资格的,给予一次性奖励；三要为乡村医生教育培训创造良好条件.在免费提供教育培训的基础上,适当给予误工、交通、食宿等合理性补助,为乡村医生创建“无经济负担”的培养环境,确保乡村医生参训率和培训质量.

4　开设单独的乡村医生职业资格考试认证体系.按照卫生部文件要求,到2010年,绝大多数乡村医生需要具有执业助理医师资格.事实上,目前真正具有执业助理医师资格的乡村医生数量还不ห

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5　把村卫生室纳入“新农合”门诊机构中.从2003年试点以来,“新农合”已经基本覆盖全国农村,广大参合农民也得到了实实在在的实惠.“新农合”以大病统筹为主,补偿的主要是村以上医疗机构所发生的医疗费用,村卫生室提供的医疗服务未完全纳入补偿范围,这无形中造成参合农民向高层次医疗机构就医,村卫生室和乡村医生在“新农合”中的功能也相对萎缩,从而可能导致一些常见病、多发病得不到及时有效诊治,小病拖成了大病.为此,应将村卫生室和乡村医生纳入新型农村合作医疗管理范畴,把村卫生室定为新农村合作医疗和医保定点单位,其报销比例与乡镇卫生院相同.这是解决广大农民看病难、看病远、看病贵的根本措施,也为今后合作医疗降低报销门坎,扩大受益面,乃至将来的“全民免费医疗”打下扎实的基础.

6　解决好乡村医生的待遇及养老问题.妥善解决乡村医生基本待遇和养老问题,不仅关系到9亿农民享有基本医疗卫生服务的公平性及质量,更关系到全面建设小康社会的大局.一方面,要妥善解决好乡村医生的报酬问题.根据新医改方案,人事、卫生、财政等有关部门要共同研究制定乡村医生从事基本医疗服务的工资标准和基本公共卫生服务的政府补助标准,并建立绩效考核工作机制,保证乡村医生得到应有的报酬,让更多的农村卫生人才扎根乡村.另一方面,要加快建立乡村医生社会养老保险制度.按照“老人老办法、新人新办法”的原则,对于年龄较大符合“前补后延”条件的乡村医生补偿时限不应低于15年；对于超过规定年龄的乡村医生及已离岗的乡村医生,不纳入社会养老保险,可以办理农村社会养老保险,或纳入城乡居民最低生活保障；对于年轻的乡村医生直接按缴费年限给予补助.