医药分开的关键是解决药养医问题

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11月30日,国务院副总理吴仪表示,搞好药品安全监管工作,要加快推进医药卫生体制改革,建立国家基本药物制度,改变“以药养医”的局面,从根本上规范药品采购和用药行为.吴仪指出,从医药卫生体制来看,“以药养医”的状况还比较普遍,药品采购环节多、不透明、不规范,也增加了药品安全的隐患.因此,药品整治需要下更大的决心,花更大的力气,需要更加强调标本兼治.

吴仪副总理强调解决以药养医问题,其实就是十七大报告中提出的实行“医药分开”这一提法的展开与深化.

医药分开是现阶段医药卫生体制改革的关键环节

十七大报告在对“加快推进以改善民生为重点的社会建设”作出部署的时候,涉及到了许多具体的问题,体现了十七大对民生问题中许多具体问题的高度重视,比如“实行医药分开”的问题,这是建立基本医疗卫生制度的一个非常具体的环节.但这个问题是涉及到解决现阶段“看病难、看病贵”的一个重要问题,是民生问题中的一个重要问题.

在我国现有医疗卫生制度中,长期存在着“医药不分”、“以药养医”的问题,就是在缺乏财政资金支持的情况下,医院既看病,又卖药,因而出现了药品价格居高不下、群众看病贵的问题.在以药养医模式下,药品生产厂家想要把药品推销到医院,就需要医院领导批准,还要医生用药,每个环节都要用金钱公关,而这些公关的费用最终都加到患者头上.医院的收入主要依赖卖药,医生从那些高价药、特价药中获取相应的提成,医院和医生成为药品价格上涨的既得利益者,更滋生了商业贿赂行为,患者则成为药品价格上涨的受害者和医疗行业腐败成本的承担者.同时,在这一模式下,患者失去了药品选择权,往往只能在医院购买比市场上贵几倍、甚至几十倍的药品,给患者带来了沉重的经济负担,以致于出现了低收入群众有病不敢上医院,甚至患了大病、重病只能在家里等死的现象.因此,医药不分、以药养医成为现行医疗卫生制度的一个突出问题,一个必须通过改革加以解决的问题.这次十七大报告把医药分开列入建立基本医疗卫生制度的任务之中,让我们看到了解决这一问题的希望.

以药养医这种体制除了直接导致看病贵的后果外,还存在着这样一些弊端：一是败坏了医德医风.以药养医体制迫使医生以营利为目的,医生不得不把救死扶伤的人道主义放到次要位置上,因而许多地方都出现了急诊病人被医院拒收、赶出医院的现象,更多的是病人进了医院就要挨宰.虽然总体上多数医生是好的,但确有一些医生为了赚钱而不顾病人死活的现象,这样的医生不多却也有一定的代表性,严重损害了医生的社会形象.

二是恶化了医患关系.现阶段医患关系的主流是好的,但不和谐现象也是屡见不鲜.有的地方出现了医生戴着钢盔上班的奇特现象.最近一些年,社会上出现了所谓“妖魔化”医生的问题,究其原因,可以说是多方面的,比如说许多患者缺乏医学知识,认为医生应该治愈所有疾病,看不好就是医生缺乏责任心、缺乏医德.其实,人类医学水平是有限的,人们对许多疾病还不了解原因,许多情况下治不好病,是水平问题,不是医德问题.但是,以药养医问题的存在,导致人们对医生的“有罪推定”,为医患之间的相互理解设置了障碍.而且医生往往为了避免患者的指责,就拼命用药,不仅加剧了看病贵的问题,并且正如吴仪副总理所指出的,增加了药品安全的隐患.

三是强化了医疗资源分布不合理、不均衡的趋势.现阶段,我国医疗卫生制度中的一个突出问题是医疗资源分布不合理、不均衡,优质医疗资源集中在城市,特别是大城市,而占总人口大多数的农村区域则很少,以致于患者生了大病就得到大城市去,全中国人都要到北京看病,似乎最好的医生在北京,比较好的医生在省城,县级以下医院的医生就是很差的.这是一种严重的误解,事实根本不是那么回事.问题是,以药养医体制使拥有优质医疗资源的医院收入很高,人才也很多,而医疗资源相对贫乏的医院每况愈下,两极分化趋势越来越严重.

四是形成了恶性循环.以药养医体制虽然有严重缺陷,但药确实也可以“养”医,它自身也是可以延续下去的,而且还“养”出了许多既得利益者.尤其是,以药养医体制减轻了政府财政负担,要停止以药养医,就要增加政府财政支出,在现阶段许多地方政府财政相对困难的情况下,也缺乏改革的动力和实力,使得以药养医体制得以“恶性循环”,一定程度上掩盖了这一不断增长的成本主要由患者负担的体制事实上是不可持续的的特性.

究竟什么是“医药分开”?

对什么叫医药分开,许多人有误解.有一种说法,“医院最好不要有自己的药房,让患者到社会上去购药”,认为这就是“医药分开”.其实,这样的理解或者说这样的愿望不是很恰当.正如有评论者所指出的那样,医院取消药房的改革设想不是“医药分开”,而是“医药分家”,而“医药分家”由于缺乏可操作性,早已经被国家卫生部所否决.

为什么“医药分家”不可行呢?如果医院不办药房,医生诊断以后,患者或其家属到外面药房去买药,一来有可能无法保证治疗过程中所需药品的供应；二来医疗质量管理的难度人为增加,由此延误治疗责任难以界定,是医师责任,还是药品质量问题?患者该找谁?三是医药分家并不能阻止医生与药店老板或药品销售公司配合,医生开大处方、高价药拿回扣更容易；四是药师脱离了临床,其职能就是买卖药品、创造经济效益,这样就会使我们国家刚刚起步的临床药学服务工作遭到毁灭性的打击,医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任也没有了,受害的还是患者；五是一些需要严格监管的药品的使用管理可能发生问题,如麻醉药品、医用毒性药品等,依靠社会药房来承担这些药品管理任务不太现实.所以,不让医院办药房是不太可能的.

事实上,国家对“医药分开”有一个明确的界定.2000年2月国务院体改办等八部委联合出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》第七部分指出：“实行医药分开核算、分别管理.解决当前存在的以药养医问题,必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系.要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上,把医院的门诊药房改为药品零售企业,独立核算、照章纳税.可先对医院药品收入实行收支两条线管理,药品收支结余全部上缴卫生行政部门,纳入财政专户管理,合理返还,主要用于弥补医疗成本以及社区卫生服务、预防保健等其他卫生事业,各级财政、卫生行政部门不得扣留或挪作他用.各地区要选择若干所医院积极进行门诊药房改为药品零售企业的试点,取得经验后普遍推开.”

2007年1月8日卫生部部长高强在全国卫生工作会议上的讲话中再次阐述了医药分开的问题,他说：“建立科学、规范的公立医院管理制度等要遵循政府主导、社会参与、转换机制、加强监管的原则,按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求,深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革,推进医疗机构属地化和全行业管理,理顺医药卫生行政管理体制,强化公立医院的公共服务职能,纠正片面追求经济收益的倾向.等‘医药分开’的实质是改革医院‘以药补医’机制,逐步取消药品加成政策,政府财政对医院给予相应经费补贴,并实行药品收支两条线管理,切断药品收入与医院的经济联系.”这样的解释,才是“医药分开”.

实行医药分开需要制度跟进

实行医药分开是十七大作出的决策,下一步的关键是抓好落实.依笔者看,实行医药分开需要对下列问题有充分的估计和准备：

第一,实行包括医药分开等在内的医疗卫生制度改革,必须以国家财政资金的大力支持为后盾.“以药养医”的根本问题是减少财政资金的支出,改革医院以药养医的机制,就要建立“财政补医”的机制.在“医”自身无法自给自足的情况下总是要“养”的,药不能“养”,财政就得养.当然,完全由财政养是不可能的,所以笔者认为,既然要坚持公共医疗卫生的公益性质,就必须强化政府责任和投入.否则,在医疗服务价格普遍较低、药品利润一直是医院生存和发展的重要来源的情况下,如果没有足够的财政资金的支持,改革就会难以为继.2007年,财政安排医疗卫生支出312.76亿元,比2006年增长86.8％,增长的幅度很大,但绝对数还是少了一些.

第二,加快医疗管理体制改革,建立规范合理的财政补偿机制.政府财政要在切断药品收入与医院的经济联系的同时对医院给予相应的经费补贴,必须以加快医疗管理体制改革为前提.现阶段我国医疗管理体制不叫“混乱”,而是叫“多元化”,有卫生部门管理的、有军队管理的、有单位管理的、有社会兴办的,这种“多元化”使财政补偿难以统一实施.目前,各种管理形式的医疗机构执行的医疗政策价格标准是基本一致的,如何全面实行医疗和药品分开核算,全面建立补偿机制,需要通过改革理顺关系.同时,现阶段医疗机构分布不平衡和医疗机构内部资源配置不平衡,影响卫生医疗机构的效益,医疗服务成本标准也缺乏统一的量化计算方式,使得医院盈亏水平难以衡量,从而也使得医疗机构补偿标准难以确定,影响医院机构补偿的合理性,这也是必须解决好的一个问题.

第三,全面推进基本医疗卫生制度的改革和建设,为实行医药分开提供良好的制度环境.比如说,建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,合理配置医疗资源,保障广大人民群众的基本卫生保健权益,向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务.建设多层次的医疗保障体系,与基本卫生保健制度相衔接,构成覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系.建立国家基本药物制度,有效治理我国医药秩序混乱、价格虚高、不公平交易、商业贿赂严重等问题,严格企业和药品准入,加强质量监管,确保药品安全、有效,保证医疗质量、促进合理用药、减轻患者负担.建立科学、规范的公立医院管理制度,强化公立医院的公共服务职能,努力让社会公众分享公共医疗卫生事业发展的成果.构建健康和谐的医患关系,加强医德医风建设,提高医疗服务质量,在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者的良好风气.

同时,应当学习借鉴别的国家在基本医疗卫生制度建设方面的成功经验.比如说,最近有媒体介绍了巴基斯坦的经验,我们就应该学习借鉴.巴基斯坦是国际上公认的人均收入较低的国家之一,但由于政府采取开办惠及全民的免费医院、降低药价等措施,在国民卫生保健领域走出了一条较为成功的路子.该国政府医院完全由政府拨款,不以营利为目的,医务人员可享受国家公务员的待遇.在这里看病,不论是巴基斯坦公民,还是外国人,都免收一切费用,包括药费.

巴基斯坦医疗卫生体制特别值得借鉴的正是医药分开的体制机制.在巴基斯坦,政府医院除了免费药物外,不得经营药品.虽然政府医院免费提供的药品种类有限,但病人可以到药店去买药.巴基斯坦的药店分成平价药店和营利药店两种,平价药店的药品全都来自政府出资的药厂,虽然没有什么名贵药物,但药品种类齐全,价格也极为便宜.大部分平价药店坐落在医院院区内,并且实行全天24小时营业,对患者十分方便,但并不属于医院的一部分.

此外,虽然巴基斯坦政府医院的医护人员收入不到私营医院的一半,但仍然能吸引到优秀的医生.原因在于,在这里工作可以拥有许多私营医院医生无法享受到的待遇.比如,每年33天的带薪休假、22天的半薪休假、数额不菲的住房补贴,以及众多的业务培训和研讨机会等.巴基斯坦的医疗制度之所以取得好的效果,主要在于较好地贯彻了公平和效率的原则.这值得我们学习和借鉴.