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一、医药分开的背景
2009年3月17日,国务院发布了《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,标志着我国启动了“为建立中国特药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平”的新一轮医药卫生体制改革.推进五项重点改革,旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题,并落实医疗卫生事业的公益性质.在医改的五项重点改革内容中,医疗保障体系、基层医疗卫生机构、基本药物制度、基本卫生公共服务等改革,历经3年已初见成效.作为改革的难点,同时也是改革的关键点——公立医院改革的步伐却步履蹒跚.公立医院是我国医疗服务体系的主体,其改革直接关系到医改的成败.2011年,根据卫生部的安排,17个国家试点城市试点不同的项目探索公立医院改革.朱恒鹏受财政部委托对试点城市进行评估.结果发现,大部分试点城市的公立医院基本没改.“有些试点城市也出台了公立医院改革方案,但只是照着的方案抄了一遍,然后改了一下顺序,下面就不动了.”由于公立医院是矛盾和问题的焦点领域,改革的路径设计众说纷纭,改革难度较大,目前卫生部等有关部门的思路是实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开.本文主要从医药分开的角度研究在医院改革中推行医药分开是否能够解决医院目前存在的看病难、看病贵、药品价格攀升、过度医疗等问题.
二、医药分开的定义
医药分开是指建立医药分开核算、分别管理制度,即在医疗机构中推行药品和医疗技术服务收入分开建帐、分别管理的制度.目前概括指各种改革“以药养医”机制,从经济上将药品的收入与医院的经济关系分开,从体制机制上切断医院与药品销售之间的利益联系的途径.本文对医药分开的界定是从经营体制上彻底分离,医疗机构提供防病治病服务与药品采购、销售买卖经营活动完全分离,医院提供医疗服务,并将处方释出,患者可凭处方自由选择药品.
传统观点认为,医药不分有以下弊端：1.在药品供给市场中,医院作为药品采购方（即需求方）处于相对强势的地位,在药价加成15%以用于弥补医院开支缺口的既有政策下,医院有动力选择选择贵药,进而推动了整个医药市场药品价格的提升.2.在医疗服务供给市场中,由于医生和患者之间信息不对称,医生在药价加成或销售回扣的利益动机下,诱发患者过度医疗,开贵药,多开药.而过度医疗导致整个社会资源的浪费和患者抗药性的增强,社会整体福利下降.3.药剂师长期从属于医生,导致药学发展缓慢.而医药分开将医疗服务和药品在经济和技术上进行分开,割断了医院和药品之间的直接利益关系,从而让医生从患者的病情出发,而非从经济利益出发,对症下药,解决了医药不分的种种弊端,成为推行医院改革的主要抓手之一.
三、医药分开预期实施效果的悖论
分析医药不分的弊端的两个重要假设前提是：1.医生是自利的,在药品销售的利益驱动下,优先考虑自身经济利益而非患者利益.2.医生与患者之间存在供给诱导需求的现象,医生能够利用信息不对称通过开大处方的方式实现自身经济利益.姑且不谈论医生是追求自身经济利益,暂时先讨论供给诱导需求是否存在?医药分开是否能够切实解决看病贵、过度医疗等问题?过去数十年间,卫生经济学家提出了不少理论模型来证实或证伪“供给诱导需求”现象,由于结论依赖于假设,不同的前提假设得出的结论自然也不同.
由于现实生活比模型要复杂得多,一些实证经济学家致力于通过经验研究的方法试图证明供给诱导需求的存在.《卫生经济学手册》指出,卫生经济学界对供给诱导需求进行了大量经验研究,但是大部分经验研究要么无法证实供给诱导需求现象存在,要么即使证实这一现象的存在,但是诱导程度并不高,小部分经验分析文献证实了该现象显著存在,但是结论并不坚实.
从中我们可以得出：无论从理论还是从实证层面,恰当界定和证实供给诱导需求是比较困难的.从而,难以证明：医药不分给医生带来了药品销售激励,从而给患者带来过度医疗的负担.
四、政府部门推行医药分开的必要性及步骤
医药分开能解决医药不分弊端,同时不产生新问题的前提是：1.假定存在供给诱导需求的现象,医药分开能够彻底切断药品销售和医疗服务间的经济联系.2.建立完善的医药补偿机制,弥补医院因为取消药品销售所带来的经济损失.
既然我们没有办法证明供给诱导需求情况的存在,且医药分开后,政府要投入大量的财政资金用于弥补医院政策性亏损,是否就没有推行医药分开的必要性了呢?
医药分开作为全世界比较认可的一种卫生医疗模式,有其存在的优点：一是强化医药专业分工,促进药品和医疗服务相互监督,推动药学事业的发展.医药分开之后,药剂师根据医生处方配药的同时要审核处方是否存在药品开具过量等问题,对处方进行审核.同时还为患者提供用药咨询,建立药剂师与患者之间的联系,强化了药剂师的地位,有效推动药学的发展.二是能够整顿和规范药品市场秩序,建立公平合理的市场环境.医院作为药品采购市场的买方,处于垄断地位.药厂为了争夺医院药品销售权,采取种种不正当的手段,导致医药市场的秩序混乱.鉴于医院采购环节的腐败行为,一些省份将医院采购权力上移至省直部门,通过政府采购的方式进行招投标,但是并没有彻底解决药品采购的腐败问题,反而转化为败.相比于医院,零售药店的数量较多,数量较小,整个行业格局基本处于垄断竞争状态,避免了采购环节一枝独大.三是可以降低药价.零售药店作为商业企业,面向广大民众,在药品同质的情况下,价格是最大的竞争优势,各零售药店有动力通过管理、采购等各环节减少药品销售价格,提高销售规模.
同时,我们也要清醒地认识到医药分开的缺点：一是不能显著提高患者满意度.由于医药分开改变传统取药模式,给患者造成了不便.台湾学者曾做过问卷调查,调查结果显示,有过半的民众对在药房而非在医院取药的模式表示不太满意.二是在医疗服务成本普遍较低的情况下实行“医药分开”,使医院承受很大的经济压力,影响医院的生存和发展.而改革也可能会遭到医生的抵制,最终难以实现预期效果.以韩国为例,韩国自2000年启动激进的医疗分开改革,随即发生了医生大罢工,罢工成功迫使政府修改计划,政府不但将医生的收费提高了44%,而且,三次给医生涨工资,并增设处方调剂费.这样一来,患者的医疗消费不但没有下降,而且见涨.三是强制性的医药分开并没有充分激励医生去开具有成本效益的药,医生反而开更多品牌和更贵的药.并且,医生还想方设法通过检验和检查,通过多使用医疗器械来代替药品.
鉴于以上分析,笔者认为,医药分开在一定程度上有推行的必要性,可以有步骤地选择部分区域的公立医院开展试点工作,摸索实施医药分开的合适方式.
在配套措施方面：一是改革医保支付方式.将传统的按照检查项目收费的方式变为按照病种、病组支付,或按人头付费打包付费的方法等.药品就会从原来的利润中心变为成本中心,彻底切断医药之间、诊断与检查服务等的利益纽带,医院就有动力规范用药行为,在看好病的情况下尽可能控制费用.二是构建医疗转诊制度.患者根据病情选择合适级别的医院进行诊治,即将患者的医疗服务需求与各级医院所承担的医疗任务进行配比,促进医疗卫生资源的有效配置,同时也减少就医成本.三是理顺医院的诊断服务价格体系.以药养医的产生的根源就是医疗服务价格定价过低,不足以反映医生的劳动付出,也不能弥补医院的亏损.在对医院诊断进行打包付费的同时,同时要适当考虑理顺医生的医疗技术服务,在取得群众支持的基础上,提高那些劳动价值过于低估项目的服务价格.