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为什么不管有钱没钱,中国人总是对生活充满不安全感?焦虑症几乎已成中国各个阶层的通病.他们看上去不堪重负,而其主要原因之一,是我们这个社会保障体系的体系的缺失.构建社会保障体系,医改是一个绕不开的话题.
每年年初的全国卫生工作会议,总要提出一些新的任务.这次会议不仅提出了医药分家,而且还列出了三步走的时间表,目标相当宏伟,决心也很大.但是,从何入手、如何实施,没有看到操作方案.
医药分家本身不是目的,而是解决以药养医的一个手段.医药分家也绝非如一些人想象的那样简单,即只要将药房搬出医院,同时政府财政补足医院的收入损失,便大功告成了.实际上,即便这种简单的想法执行起来也不简单.药房离开医院后,医院还要保留药剂师以满足住院病人的用药需求,因此药剂师无法都随药房一起离开医院,这样一来,社会化的药房便出现药剂师的缺口.同时,政府财政即便能够弥补所有医院眼下的资金缺口,财政补贴也不具有长期可持续性.
实际上,造成以药养医的根本原因在于医药价格结构的扭曲.医疗服务价格严重低于其成本和价值,让医疗机构必须通过药品收入得到弥补.如果不从根本上解决问题,只在动手脚的话,既不能解决以药养医,也无法消除价格扭曲带来的一系列弊病.因此,建立一个合理的医药价格形成机制才是解决以药养医问题的关键.
现有医药定价机制的弊病首先在于定价主体的责权分离.作为定价方的发改委并不承担支付医疗费用的责任,而承担医疗费用责任的医保部门又无权定价.这种责权分离的定价机制造成了医药价格扭曲的长期固化.发改委更在乎价格指数增长的快慢,担心调整医药价格结构可能带来的价格水平增长,而不用承受以药养医带来的种种弊病.所以,让医药定价权脱离发改委一家说了算的局面,才是解决以药养医的一个必要前提.
与此同时,医药定价权也不应当仅仅掌握在政府医保部门一方手中.政府作为医疗费用的支付方,也不应当单方面垄断医药价格的定价权.鉴于医药本身的特点,完全由政府一方或者完全由市场一方来定价,都无法取得良好的效果.没有充分的信息、无法及时反映病人需要和生产成本,都会使市场单方面定价或政府单方面定价存在“失败”的可能.
从国际经验来看,由包括供求双方在内的各利益相关方组成定价委员会,进行协商谈判,不失为一种兼顾各方利益、比较有效的医药价格形成机制.医药定价委员会可以吸收医疗服务方,药品和医疗仪器生产方、医保部门、有关专家、消费者、人大代表和政协委员等参加.可以先由一个专业委员会进行研究,提出方案,然后再经过定价委员会批准.在建立一套基础价格之后,可以根据情况的变化进行调整.
其二,为了降低价格结构重大调整对病人带来的影响,可以采取分两步走的办法.随着近年来医改的深入、政府投入增加和医保制度的改善,医保支付部分在整个医疗费用中的比重有了显著增长,我们可以首先只对医保支付部分的医药价格进行调整,而对非医保范围的个人支付部分暂时不动.这类似一种价格双轨制的做法.对于医保支付部分的价格调整,还可以提供一个测试新的定价机制和价格结构的机会,便于避免重大失误带来的不利影响.
其三,对医保支付价格的调整可以与医保支付方式的改革结合起来.支付方式改革鼓励发展捆绑式的支付方式,如按病种支付、按人头支付和总额包干.但即使对于这些新的支付方式来说,合理的医药项目价格可以提供一个正确的费用核算基础.而且,按项目付费方式也不可能完全被其他支付方式取代.
归根结底,从建立合理的医药价格形成机制入手（建立一个协商谈判的定价机制）,并首先调整医保支付部分的价格结构（经过一个价格双轨制的过渡阶段）,而不是简单依靠政府财政补贴来解决以药养医的问题,这应当是一种比较切实可行、具有可操作性的解决方案,也有助于降低改革成本,具有长期可持续性.