腰硬联合麻醉剖宫产术中仰卧位低血压综合征的体位干预

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【摘 要】目的：探讨腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压反应的体位干预.方法：选择120 例一般情况良好,无严重妊娠合并症,无神经系统疾病史或头痛病史,在腰硬联台麻醉下行刮宫产术、手术过程顺利的产妇,术后随机分成2组,实验组为舒适卧位,对照组为去枕平卧位,观察不同卧位的2组产妇血压、头痛、呕吐及舒适度情况.结果：2组产妇术后6h内血压平稳,数值波动在正常范围；24h内头痛、呕吐的发生差异不显著；舒适度对比差异有显著性.结论：腰硬联合麻醉剖宫产术后采用舒适卧位安全、舒适,可减少术后不适,术中术后血压平稳,利于术后康复和母乳喂养.

【关 键 词 】剖宫产；腰硬联合麻醉；体位干预

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0285-01

随着围生医学的研究和发展,以及社会因素、医源因素的影响,剖宫产率明显上升.剖宫产术是处理异常分娩的重要手段,手术成败直接关系到母婴的生命安危.腰硬联合麻醉结合了硬膜外麻醉和腰麻双方各自的优点,即麻醉起效快速、肌肉松弛好、阻滞完善、术后可镇痛,现已广泛应用于剖宫产.但腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的发生率高,一般超过40%.虽然降低了围生儿的病死率,但也带来一些负面影响.例如产妇术中易出现心理紧张、寒战、呕吐、仰卧位低血压综合征(SHS)等并发症.预防和控制血压降低是保障产妇和婴儿生命安全的重要环节.我院自2009年开始,在剖宫产术中对产妇进行体位干预,效果满意,现报道如下.

1.临床资料

1.1 临床资料

选择120 例一般情况良好,无严重妊娠合并症,无神经系统疾病史病史,在腰硬联台麻醉下行刮宫产术的产妇,随机分成实验组和对照组,2组产妇剖宫产时均采用腰硬联合麻醉(CSEA).

1.2 方法 分组观察产妇术后随机分成实验组和对照组,实验组为低枕平卧位,头部垫5～8cm 高的棉枕, 对照组为传统的去枕平卧位,监测和观察2 组不同卧位产妇术后6h 内血压、24h 内头痛、呕吐及舒适度情况.血压采用心电监护仪监测：头痛、呕吐通过观察和询问法进行评估.

2.术后体位干预措施

2.1 及时补充血容量

仰卧位低血压综合征是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时,出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度血压下降,甚至可危及母儿的生命.当正常血压低于100mmhg或下降幅度超过三分之一时,可使产妇子宫胎盘血流量降低,导致胎儿缺氧高碳酸血症及酸中毒[1].为了有效地预防低血压,减少对母婴的生化不良影响,提高产妇的舒适度,保证手术顺利进行.预防仰卧位低血压综合征,首先在术中要及时补充血容量以维持血压平稳,术后采用心电监护仪监测血压,使血压均波动在正常范围.笔者经多年临床观察,静脉输液是腰硬联台麻醉下行刮宫产术中预防和纠正低血压的有效措施.合理的液体输入可以有效地预防术中低血压,又对母儿无不良影响.预先扩充血容量是预防CSEA引起低血压的方法之一,晶体液是以前常用的扩容液体.可在麻醉后至胎儿娩出前快速输入林格式液500-1000ML,2-5分钟测量血压一次（给予心电监护）,密切观察生命体征.收缩压低于90mmHg为低血压.在发生低血压时,要及时应用升压药物.因上肢静脉输液不受下腔静脉压迫的影响,液体可直接经上腔静脉回心而增加回心血量及心排出量,剖宫产中上肢静脉快速输液确有预防仰卧位低血压综合征的作用. 如经上述处理,低血压仍不能得到纠正时,就应考虑是否有造成血压下降的其他原因,并及时处理.

2.2 术后保持舒适体位

2.2.1 正常人整个脊柱有4个生理性弯曲,长期以来,在卧床时,人们习惯用枕头垫起头部,如术后去枕平卧,头颈部悬空,头部低于躯干,并且较长时间固定同一卧位,肌肉和韧带过度紧张,常常会感到极不舒服,特别是剖宫产妇还肩负着哺乳的重任,术后体位的影响是剖宫产妇术后母乳喂养失败的主要原因.硬膜外麻醉后,腹肌松弛,妊娠子宫对下腔静脉的压迫加重,SHS发生率高.如术前产妇常有此征发生,可采用手术开始使产妇向左侧倾斜10度～15度,若于术中发生此征时,则立刻改为左侧卧位,以及时地解决巨大子宫对下腔静脉的压迫,恢复正常的回心血量.通过在剖宫产术中实施体位干预,缩短了妊娠子宫对腹后壁血管的压迫时间,配合快速补液,增加了循环血量,有效降低了SHS的发生率.

2.2.2 腰硬联合麻醉可使外周血管扩张,阻力下降,而使血容量相对不足,往往出现低血压.腰麻后头痛大多是由于脑脊液沿针孔外漏所致的头痛,因而减少脑脊液外漏是防止腰麻后头痛的重要措施.减少脑脊液外漏的根本在于减少硬脊膜上的针孔小,传统的腰麻所用的穿刺针不但直径粗,而且针尖为斜面,这种粗糙的切割尖的腰麻针在穿刺时切断多支硬膜纤维,需要较长时间愈合,可较长时间内脑脊液可不断外漏到硬膜外腔、皮下、甚至体外.目前腰硬联合麻醉采用的是“针内针”技术———用16号硬膜外穿刺针抵达硬膜外腔后,取25G (相当于5 号头皮针)笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔,在穿过硬脊膜时是撑开,退出针头后硬膜纤维弹性复位,有效地阻止了脑脊液的外漏,避免了术后脑脊液外漏而引起颅内低压性头痛.术后呕吐与血压变化、麻醉类型、手术种类和手术时间及围手术期用药等多种因素相关.

3.讨论

3.1 腰硬联合麻醉是近几年兴起的一种新的麻醉方法.它结合了硬膜外麻醉和腰麻双方各自的优点,即麻醉起效快速、肌肉松弛好、阻滞完善、术后可镇痛,现已广泛应用于剖宫产.但腰硬联合麻醉剖宫产术中低血压的发生率高,一般超过40%.腰硬联合麻醉剖宫产术麻醉后出现仰卧位低血压综合征是多种原因的结果[2],其可能的原因为麻醉阻滞后血管扩张、血液淤滞,腹肌松弛妊娠子宫缺乏撑托对下腔静脉产生的压迫,两者均可使回心血量减少导致血压下降.预防和控制血压降低是保障产妇和婴儿生命安全的重要环节.通过在剖宫产术中实施体位干预,缩短了妊娠子宫对腹后壁血管的压迫时间,配合快速补液,增加了循环血量,有效降低了SHS的发生率.

3.2 通过采用舒适卧位使产妇手术床向左侧倾斜,产妇左臀部垫高,补充胶体液[3],使其术后体位符合其日常生活习惯,减少术后不适.体位术后麻醉期后生命体征平稳后取半卧位,可减少腹部切口的张力,利于呼吸及减轻创面炎症、肿胀,减轻疼痛.向产妇解释卧位对于减轻切口疼痛及切口愈合的作用.采用舒适的卧位符合其日常生活习惯,减少术后不适,术中术后血压平稳,且选择腰硬联合麻醉使脑脊液漏出量极少,使术后因低颅内压性头痛而导致的呕吐发生率大大降低.以利于术后康复和母乳喂养.