警惕辛伐他汀与胺碘酮联用增加横纹肌溶解症风险

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病历简介

患者,男,76岁,3年前接受冠状动脉造影（CAG）+经皮冠脉介入（PCI）治疗,术后长期规律服用冠心病二级预防药物.包括抗血小板制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和调脂药物等.2010年3月,患者因心房颤动接受射频消融术治疗,术后口服胺碘酮、华法林等药物.患者有高血压病史10余年、冠心病史2年余以及糖尿病史1年余,无烟酒等嗜好.

辅助检查患者接受多项实验室检查,具体结果如下：肌酸激酶（CK）103 U/L,丙氨酸氨基转移酶（ALT）35 U/L,天冬氨酸氨基转移酶（AST）28 U/L,血肌酐（Cr）89 μmol/L,总胆固醇（TC）3.42 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.01 mmol/L,甲状腺功能、血常规等指标均无异常.

诊断①冠心病,心功能I级；②高血压病2级,极高危组；③2型糖尿病；④心房颤动,射频消融术后.

治疗方案①阿司匹林肠溶片100 mg,1次/日口服；雷米普利片10 mg,1次/日口服；辛伐他汀片40 mg,每晚1次口服.②二甲双胍片500mg,3次/日口服.③胺碘酮片200mg,3次/日口服,应用7天后改为200mg,2次/日口服,持续7天后再次减量,改为200 mg,1次/日口服；华法林钠片3 mg,每晚1次口服,根据国际标准化比值（INR）调整剂量.

用药分析及药师建议

辛伐他汀与胺碘酮合用致横纹肌溶解症风险升高他汀类药物是羟戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,被广泛用于治疗高脂血症和预防心脑血管事件,其主要不良反应为肝酶异常和肌病,常呈剂量依赖性.作为广谱抗心律失常药物,胺碘酮的临床应用也较广泛.目前已有多篇文章报告,辛伐他汀与胺碘酮合用可使患者发生横纹肌溶解的风险升高,该不良事件一旦发生,除肌肉损害外,患者还可能出现严重肾损害.甚至进展为肾衰竭并发生死亡.美国食品与药物管理局（FDA）已多次就辛伐他汀与胺碘酮合用的安全性问题发布警告,并要求修改说明书增加黑框警示,以提醒临床医师警惕两药合用的风险.

药师建议 诱发肌肉损害（也称肌病）的主要危险因素包括以下几种：①应用大剂量他汀类药物；②联合用药,包括他汀类药物与贝特类调脂药、CYP3A4底物或抑制剂合用；③存在多系统疾病,如慢性肾功能不全、糖尿病；④甲状腺功能减退；⑤老年患者（尤其是年龄>80岁者）和身材瘦小者；⑥其他因素：包括处于围手术期、急性病毒感染、严重创伤等.

本例患者为老年男性,合并有多种基础疾病,且联合应用他汀类药物与胺碘酮,具有多个发生严重肌病（即横纹肌溶解症）的高危因素.因此,建议临床医师应减小辛伐他汀的使用剂量（<20mg/日）,或者选用其他不通过CYP酶代谢的他汀类药物（如普伐他汀）,以降低患者发生不良事件的风险.

处方医师接受了临床药师关于修改医嘱的建议,将辛伐他汀的剂量减小至20rag/日.

处方辛伐他汀应用需谨慎

告知患者辛伐他汀风险一获益比肌病是所有他汀类药品的已知不良反应,在处方辛伐他汀前应详细询问患者的既往病史和联合用药情况,认真与患者交流辛伐他汀的治疗效益和风险.对于所有刚开始使用辛伐他汀或正增加辛伐他汀剂量的患者,应被告之发生横纹肌溶解症的风险,要求患者出现非预期的肌肉痛、触痛以及虚弱无力及时就诊.

存在风险时,可另辟治疗方案 医生在处方辛伐他汀或含有辛伐他汀的药物时,应清楚正在接受胺碘酮治疗的患者使用辛伐他汀的日剂量不能>20mg,当日剂量>20mg时会增加横纹肌溶解症发生的风险.当存在此相互作用风险时,处方医师应考虑使用其他他汀类药物（如普伐他汀）替代辛伐他汀.

教育患者重视相关症状 建议患者一旦出现肌肉疼痛、压痛、无力、尿色异常以及无法解释的虚弱等症状,应及时咨询相关医生.