社区居家慢性病人护理

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【关 键 词】社区居家慢性病人；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045文章编号：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势,慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1].慢性病患者家人承受了极大的压力,临床护理服务无法满足人们的需求,长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题.鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状,以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验,医院提出社区居家慢性病护理服务方案,组建社区健康服务部,与街道和社区取得合作关系,聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作,主动深入居民点,对居家慢性病人进行护理,让居民享有家门前的保健护理服务指导,并建立社区保健护理服务责任制,与医院专科护理结合,承担健康教育,健康促进,用药指导,饮食指导,精神支撑,康复指导,临终关怀,提供科学、全面、方便的医疗护理服务.

1服务对象与方法

1.1医院在征得区街道主任及社区主任同意后,选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点.九个社区的总户数13174户,常住人口45394人.护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等.

1.2服务方法

1.2.1居家护理用物社区专业护士和社区干部一道在社区上班,社区准备有桌椅供社区护士使用.医院配置血压计,体温计,末梢血糖仪,各种文件夹及办公资料,消毒剂,止血包扎物品,体重计,照相机,胸牌,一次性鞋套等,护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理.

1.2.2居家护理流程社区健康服务部是医院的一个部门,工作场所是社区服务站,工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务.社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长,每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系,了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民,在家庭访视期间简单为居民进行健康检查,如测量体温、脉搏、血压、体重,必要时测末梢血糖.建立居民健康档案,根据病情为病人作全面的护理评估,慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单,应用护理程序进行健康评估,找出护理问题,制定康复计划,讲解疾病的康复知识,进行康复指导及康复锻炼,指导正确的生活方式,运动方式及合理膳食.了解用药效果,嘱其规律用药及定时复诊,针对病人存在的心理问题进行心理疏导.跟踪随访检查护理效果,帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧,积极为病人解决健康问题,促进健康.病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案.负责社区慢性病人双向转诊,轻病人送社区卫生服务站,重病人转送到医院.通过居家慢性病人的护理,使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理.

1.2.3居家护理技巧护士在家庭访视过程中,根据不同情况采取不同的谈话方式,对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人,应告之患者各种慢性病的并发症,以及不配合治疗而产生的不可逆的后果.而对一些慢性病对治疗失去信心的病人,则应告之患者不要灰心,一些慢性病虽然不能根治,但如配合治疗可阻击疾病向前发展,提高生活质量,对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人,我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策,告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低,如果引起较严重的并发症花费的费用会更多.社区护士对社区慢性病人要投入感情,许多慢性病病人由于久病缠身,心情烦躁,我们社区护士要关心他、爱护他,对已经熟悉的女性病人可采用牵手,拥抱的方式来加深护患关系,对男性病人则应提高他的身份地位,鼓励他是一家之主要尽快的康复.很多病人对我们的谈话表示接受,倍感亲切,家属非常配合我们的工作,并能认真的学习康复知识,协同护理病人.社区护士要做好社区慢性病的护理,必须要有丰富的临床知识,因为你面对的是各科疾病,正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任,但当病人提出的问题你无法回答时,不能不懂装懂,更不能胡乱回答,而应告之病人,你问的问题比较专业,我回去询问专家后再上门告之你,坦诚对待病人会增加他对你的信任,为以后工作的顺利开展打下基础.

1.2.4居家护理特院制作了大量的健康知识小册子,院里健康报,健康教育处方,大量宣传健康图片等,社区护士将健康资料免费发放给社区居民,使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识,增加自我保护意识,减少使用医院的有限医疗资源.社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座,义诊咨询.医院还建立了患者之家,糖尿病之家,心悦俱乐部,社区护士动员管辖的社区慢性病人参与.每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视,解决慢性病人出院后存在的健康问题.每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院,对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理.在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里,实行信息化动态管理.

2结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了.社区护士已建立家庭健康档案5877份,个人健康档案12849份,家庭访视居家护理服务49756人次,社区点上来访病人51909人次,服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等.举办大小健康讲座867场,大型义诊82场,双向转诊4577人次,社区出院慢性病人家庭访视3550人次.通过七年的社区居家慢性病护理,社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式,实现控制疾病及其并发症的发生和发展,改善健康效果,减少医疗费用,提高生活质量的目标,同时也实现了医患互动的目的,真正把健康指导变成了健康行动行为.

3讨论

3.1我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多,并不是物质文明提高造成的,而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的,许多人不是死于疾病,而是死于无知.全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升,说明预防护理工作十分重要,如社区一例58岁男性糖尿病病人,由于不良的饮食习惯引起肥胖,加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病,空腹血糖9.8mmol/L,血压160/100mmhg,通过社区护士的健康教育及护理,病人改变了不良的生活方式,戒烟限酒,严格执行社区护士制定的饮食运动计划,三个月后体重由原来的85kg降至65kg,血糖恢复正常,血压维持在正常范围,并且能定期复查血糖,单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围.

3.2目前多数慢性病发病后难以痊愈,病程长,短期医学治疗难以达到理想效果,可能会终身带病,甚至致残.国内外开展慢性病防治工作的实践证明,重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2].我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务.通过七年的工作努力现已取得不错的成效.居民享有门前的保健护理服务指南.出院病人享受到出院后的延伸护理服务.慢性病人得到了规范化治疗,高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生.