产后出血治疗的进展

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【摘 要】产后出血是常见的产后并发症,也是产科主要致死原因之一,发生率高达10.8%[1].产后出血主要原因有：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍.其中宫缩乏力是主要原因,约占70%～80%.治疗主要有一般处理、药物治疗、子宫填塞、介入治疗、手术治疗等,可有效减少产后出血.尤其是动脉栓塞术及子宫捆绑术在治疗产后出血时安全、迅速、有效,并使子宫得以保留.

【关 键 词】产后出血；药物治疗；动脉栓塞术；子宫捆绑术

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）05-0108-02

产后出血（postpartumhemrrhage,PPH）为孕产妇重要死亡原因之一.在1996年,产后出血占我国孕产妇死亡率的54.5%[2].目前在我国居前位.产妇一旦发生产后出血,预后严重,休克较重持续时间较长者,即使获救仍可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症――席汉综合征（Sheehansyndrome）.故须控制产后出血,降低其发病率及死亡率,其关键在于及早预防及制定适时正确的治疗方案.本文就产后出血近年来国内外的一些研究进展,综述如下.

1产后出血的定义

产后出血系指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL者[3].晚期产后出血系指产后24h以内至产后6周大量出血.

2产后出血的原因及高危因素

引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍.其中以子宫收缩乏力性出血占首位,约70%～80%[4].其诱发因素为：产妇产前精神过度紧张,产程长、滞产、难产,致使产妇过度疲劳,进食进水不足及使用镇静剂、解痉剂过多,产妇合并贫血、肝炎、妊娠高血压疾病、产妇子宫肌纤维发育不良、发热38℃以上、孕妇年龄>40岁、疤痕子宫及产妇子宫肌对缩宫素的敏感性减低.

3产后出血的治疗

3.1产后出血的基本治疗

产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前,胎盘娩出至产后2h及产后2h至24h三个时期.临床发现第三产程时间越短,子宫收缩越强,胎盘剥离娩出越快,子宫出血量越少.当第三产程≥10min时,产后出血量明显增加,≥20min时,增加更明显.故一旦发现第三产程后大量出血时需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整,及时给予宫缩剂.（1）缩宫素：于1000mL生理盐水或乳酸林格液中加入20～40U缩宫素,以250～500mL/h速度持续静脉滴注,若无心血管症状,滴注速度可达2L/h.缩宫素亦可肌注或宫颈注射,总量一般不超过80u；（2）麦角新碱：0.2mg直接肌内注射,对宫体、宫颈均有作用.可与缩宫素同时应用,以维持长时间药效.并可根据需要,每2～4h可重复用药,用药不超过产后1周.

3.2产后出血的进一步治疗如持续按摩子宫及迅速修补软产道损伤,若仍继续出血不止,需采取进一步的处理措施.

3.2.1药物治疗（1）米索前列醇：采用前列腺素E的衍生物如米索前列醇代替缩宫素及麦角新碱作为第三产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血治疗.于胎儿娩出及断脐后,给产妇口服600μg米索前列醇,产后出血发生率占6%,常规使用缩宫剂或其它宫缩剂,产后出血发生率也同样为6%.两者第三产程时间平均均为5min.米索前列醇的优点是可以口服亦可以经及直肠吸收.口服后最快2.5min即可引起子宫收缩,最慢20min,平均为6.7min[5].其性质稳定容易储存,价格低,副作用少,剂量用至800μg也不会引起血压上升.产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时,对于麻醉下的产妇以及因出血而不能经用药者,直肠用药为理想的给药途径.（2）前列腺素E（PCE）：于500～1000mL生理盐水中加入PCE1mg静脉滴注.亦可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内.（3）前列腺素F：近年来,前列腺素F已普遍用于治疗严重产后出血.多用于宫缩乏力之子宫.该药不仅直接作用于子宫平滑肌的收缩蛋白,强有力地收缩子宫,促进子宫创面血窦关闭,而且还可使子宫肌层缩宫素的受体增高,加强了缩宫素的作用.前列腺素F剂量为0.25mg肌内注射,剖宫产时直接注射于子宫肌壁内,分娩后则可经腹壁直接注射于子宫肌壁内,需要时可每15～90min重复用药,总量不超过2mg,一般用药后几分钟起效.根据报道,前列腺素衍生物单独用药成功率达88%,而合并其他宫缩剂应用时成功率则可高达95%[6].

3.2.2宫腔填塞纱条法近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的病历,并指出宫腔填塞纱条法可于产后出血的早期或晚期,是一种安全,快速,有效的止血方法.填塞时注意应从宫底部填起,均匀填紧至上段.剖宫产者,宫腔及子宫下段紧密填满后再缝合子宫.填塞后持续应用缩宫素12-24h,并于24-36h后取出宫腔内全部填塞纱条.

3.2.3介入治疗主要适应症：宫缩乏力,下生殖道裂伤,胎盘残留及子宫破裂[7].常用的方式是经皮双骼内动脉栓塞（也可用双子宫动脉栓塞术）,是指在医学影像设备的引导下将可塑介入导管直接插入出血动脉处进行栓塞的技术.它的作用机制就是应用中效栓塞剂将出血动脉从末梢开始栓塞至主干,闭锁整个动脉管腔,即使子宫体有其他交通支也无法获得大量血液向其供血,从而有效地控制子宫体内的动脉压及血流量,有利于出血动脉的血栓形成,创面恢复,同时由于子宫血液供应减少,使子宫平滑肌纤维缺血缺氧导致收缩加强,从另一方面控制了出血,主要出血常于1h内得到控制.选择性动脉造影栓塞术成功率达85%～90%[8].据报道,栓塞术用无毒、无抗原性的明胶及海绵将大部分子宫螺旋动脉末梢栓塞,14～21d后明胶海绵可被组织吸收,被栓塞的血管可复通[9].3.2.4手术治疗子宫切除术是治疗产后出血的最有效的方法.对迫切保留生育功能的产妇尚可采用以下方法：（1）盆腔血管结扎法（包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术）,因手术操作困难,且成功率<50%,并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症等风险,故不作首选.（2）近年来,有多篇文献报道子宫捆绑术治疗产后宫缩乏力性大出血[10],取得满意疗效.其适应症：子宫收缩乏力性出血的产妇,经按摩子宫等综合处理无效,而术者双手挤压子宫体可使出血明显减少者.子宫捆绑术可有效控制产后严重宫缩乏力性出血,且对月经恢复无影响.（3）子宫切除术：若经上述处理无效,为抢救产妇生命,全子宫切除术是最快、最有效的措施.近年来急症全子宫切除已有所下降,Zorlu等报道,急症产后全子宫切除已从1/2497（1985～1989年）下降至1/4228（1990～1994年）.而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征.综上所述,治疗方法的选择取决于医师的临床经验、个人技术及设备.现代药物治疗是首选,治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血：前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径,并提高了药物治疗产后出血的成功率.外科处理虽可治疗各种原因所致的产后的严重出血,然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高、术后再出血发生率高、需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等.当盆腔血管结扎无效且持续出血时,则需进一步手术切除子宫作为挽救生命的措施.然而,若是年轻患者则因此丧失了生育功能.另子宫不仅仅是一个生育器官,而且具有内分泌功能,从而影响妇女身心健康,甚至危及婚姻和家庭幸福.介入治疗可快速而有效治疗严重产后出血,且并发症少,对产妇月经恢复无明显影响,故应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术.因一旦手术结扎血管失败,很难再行动脉造影栓塞术,相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗.近年来,子宫捆绑术的临床应用也为治疗严重产后宫缩乏力性出血,增添了一个行之有效的方法.