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【摘 要】目的：通过合理用药监测系统(PASS)对我院住院医嘱的用药情况进行汇总分析,发现用药决策中存在的不合理因素.方法：采用PASS系统对我院2010年09月～2011年09月期间住院医嘱进行审查,对不同类型的不合理用药归纳总结.结果：在审核的不合理医嘱中,严重警示占10.7％,较严重警示占35.9％,出现频率最高的不合理用药类型为药物相互作用,占不合理用药总数的48．8％.结论：PASS系统是审查医嘱出现不合理用药的重要工具,其使用需要与临床用药的实际情况相结合,同时也应在使用过程中不断修正改进.临床药师应逐步开展药学监护工作,同临床医师共同审核医嘱,从而减少不合理用药和药物不良反应的发生.
【关 键 词】合理用药监测系统；合理用药；相互作用；评价分析
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0505-02
合理用药监测系统(PASS),该系统具有强大的药学信息数据库,可以为医生下医嘱时提供药品说明书、输液配伍及药物相互作用等功能,在医生的用药决策中可以起到很好的提示作用有助于临床医务人员制订和实施合理的药物治疗方案.现将我院去年刚刚安装PASS系统,现将临床药学网站采集PASS不合理用药提示总结分析如下,从而为相关科室医嘱用药分析提供合理依据.
1资料与方法［1］
采用PASS系统临床药学工作站中2010年09月～2011年09月经审查所示不合理用药医嘱.按照软件判别不合理用药类型以及严重程度等分别汇总监测结果,进行分类统计和数据分析.
2结果与分析
PASS系统用不同颜色的警示灯提示每一条用药医嘱的监测结果.警示色包括黑色、红色、橙色色和黄色,黑色表示绝对禁忌、错误或致死性危害,严重关注,红色表示表示慎用或较严重危害,高度关注,橙色表示慎用或有一定危害,较高度关注,谨慎联用、关注,黄色表示危害较低或尚不明确,适度关注.显示黑色、红色、橙色警示灯的医嘱均视为不合理用药医嘱.在2010年09月～2011年09月时间段内,PASS系统共监测出不合理医嘱总数为14747条.
2.1按警告级别查询的不合理用药医嘱分布情况:按警告级别为查询条件,PASS系统监测出的黑色、红色、橙色不合理医嘱情况见表1.
表1不同警示嘱发生次数及比例
2.2绝对禁忌医嘱（黑色警示色）中各监测类型医嘱分布情况:黑色警示色表示绝对禁忌、错误或致死性危害的问题医嘱,为了提高临床医师的安全用药水平,尽量避免开具绝对禁止医嘱,笔者将绝对禁忌医嘱中不合理类型的分布情况进行了统计分析,其具体统计分析结果见表2
表2绝对禁忌医嘱中各监测类型医嘱分布情况
2.3按作用类型查询的不合理用药医嘱分布情况:PASS系统监测出的不合理医嘱类型主要分布于以下7个方面：药物相互作用、重复用药、剂量审查、给药途径、注射液体外配伍、儿童用药、副作用,各类不合理类型占问题医嘱总数及比例见表3.
表3不同监测类型不合理医嘱排序
2.3.1药物相互作用监测结果:药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化,如药效增强或拮抗、药物毒性增强等,这些作用有可能使得实际疗效改变或引起不良反应发生.由表3可知,在各种类型的问题医嘱中,药物相互作用医嘱数出现的次数最多,占了问题医嘱数的43.08%.为获得药物的协同作用,临床上联合用药情况逐渐增多,发生药品不良反应的几率也相对增加,经PASS监测,发生率排在前5位的有药物相互作用的问题医嘱结果见表4.
表4药物相互作用监测结果（前5位）
2.3.2国内注射剂体外配伍监测结果:由表2可知,绝对禁忌配伍中,因国内注射剂体外配伍而不合理的医嘱有334条,本监测中发生频率前5位的药物的监测结果见表5.
表5注射液提外配伍不合理监测结果（前5位）
2.4讨论与分析
2.4.1PASS系统提示的不合理用药原因分析:国内注射剂体外配伍：阿莫西林克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低稳定性.呋塞米注射液为加碱制成的钠盐注射液,碱性较高,故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释,而不宜用葡萄糖注射液稀释；呋塞米(10mg/mlpH值8.5-10.0)与盐酸多巴胺(10mg/mlpH值5.5)忌配,混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗；注射用胞磷胆碱钠(2%pH值5.4)与维生素C(0.25g/mlpH值6.0)配伍不妥,或忌配.香丹注射液与木糖醇注射液：木糖醇可与多种注射剂配伍,而无pH及颜色等外观变化,但与柱晶白霉素、头孢还己烯、复方丹参、维脑路通、ACTH、PAS-Na、丝裂霉素、硫喷妥钠等混合应用,可引起颜色变化.
儿童用药：奥美拉唑肠溶胶囊应禁用于小于3岁的儿童病人；注射用硫普罗宁、盐酸莫西沙星氯化钠注射液、盐酸左氧氟沙星注射液应禁用于小于18岁的儿童病人；注射用醋酸奥曲肽儿童禁用.
药物相互作用：活血通脉片与三七血伤宁胶囊合用,两种药物中的有效成分丹参和藜芦属于中药中的"十八反",属于配伍禁忌；氟康唑氯化钠注射液与瑞格列奈合用,CYP3A4抑制药(如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、红霉素、米比法地尔等)能抑制瑞格列奈代谢,升高瑞格列奈血药浓度,禁止合用；维生素C片与复方消化酶胶囊合用禁忌,胰酶在酸性溶液中活性减弱,甚至被分解灭活,忌与酸性药物同服.
禁忌症：醋酸甲地孕酮分散片（艾诺克）禁用于肿块,病人诊断为乳腺恶性肿瘤.
副作用：银杏达莫注射液,引起瘙痒和荨麻疹.
2.4.2PASS系统虽然提供了大量的对临床用药具有很好指导作用的药学信息,但目前的应用也存在着一定的缺陷,主要体现在如下几点：数据信息与说明书不符：在345条剂量审查的绝对禁忌医嘱中,硫酸特布他林雾化液就有238条,医嘱中的处方用量为5mg/次,次/日,PASS系统中的参考用量为0.25~1.5mg/次,一日极用量为6mg/日,审查结果为超过每次用量,超过每日极用量.但是硫酸特布他林雾化液说明书中的用法用量为：体重>20kg：5.0mg(2mL)/次,24小时内最多用4次.体重<20kg：2.5mg(1mL)/次,24小时内最多用4次.因此PASS数据应依据使用情况定期进行修正和维护.
23条酒石酸美托洛尔、20条阿托伐他汀钙片（立普妥）医嘱中开具一盒或两盒药品,系统就默认为是一次用量即为一盒或两盒造成超剂量.
给药途径监测：注射用胸腺肽α1262条,本品不应作肌注或静注,据统计.在医嘱中处方用法中只有11条是肌注或静滴,其他全是皮射,但系统全部默认为是不合理用药.
由表3可知,药物相互作用占问题医嘱数的43.08%,但提示中认为的药物相互作用均指两药同时使用的前提下所出现的结果,但临床医嘱中若在不同时段分别用两药则不受相互作用的影响,无需进行调整.
基于PASS使用的局限性,我们认为只有充分发挥临床药师的作用,才可以使上述缺陷得以有效弥补,临床药师只有走出药房,在病房直接查阅病历,观察患者的病情发展,才能结合PASS提示加以分析,必要时还应结合TDM监测结果,分析患者药动学数据,从而控制稳态有效血药浓度,达到有效安全的治疗效果［2］.
通过PASS系统对于检索不合理用药的科室分布,有助于药学人员开展对重点科室的药学监测,通过与临床医师的沟通与合作,针对用药决策中可能存在的问题,共同进行分析验证,进一步促进医药专业的交汇,共同为医院合理用药目标的实现做出努力.