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《医师执业证书》遗失补办申请表
姓名性别
近期二寸免冠
正面半身照片出生日期年月日民族毕业学校学历单位通讯地址邮政编码联系医师资格级别:□执业医师□执业助理医师
医师资格类别:□临床□中医(含民族医,中西医结合医)
□口腔□公共卫生原医师资格证书编码:
申请人签名:年月日单位负责人签字:
公章
年月日县区卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日市级卫生行政部门负责人签字:
公章
年月日
补办医师执业证书所需资料:
1,登报挂失,提供报样一份,
2,填写《医师执业证书》补办申请表,分别加盖单位,县级卫生行政部门,市级卫生行政部门公章,到省卫生厅医政处补办,
3,《医师资格证书》,,原件复印件,
4,小二寸彩照一张.