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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:()
执业助理医师执业证书编号:()
姓名性别民族医学学历所学专业取得学历
年月报考类别有效件工作机构名称地址邮编登记号法人姓名工作起止
时间()年()月至()年()月主要工作
岗位(科室)岗位(科室)
名称带教老师评价带教执业
医师执业证书带教老师签字合格不合格工作机构
考核意见
合格()不合格()
单位法人代表/法定代表人签字:单位公章
年月日
注:1.本表黑线上方由考生自己填写,黑线以下由工作机构填写,本表缺项无效.
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力,基本技能,医患关系,医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格,并在相应栏目划"√".
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明.
4.本表栏目空间不够填写,可另附页.